車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書范本

車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書范本編號：________________項目名稱：車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書第一條協(xié)議雙方基本信息a.甲方（受害人）：①姓名：________________②性別：________________③年齡：________________④身份證號碼：________________b.乙方（賠償方）：①名稱：________________②法定代表人：________________③注冊地址：________________④聯(lián)系人：________________⑤聯(lián)系電話：________________第二條事故發(fā)生及處理情況a.事故發(fā)生時間：________________b.事故發(fā)生地點：________________c.事故原因：________________d.事故處理過程：①事故發(fā)生后，雙方已就事故責任達成一致意見。②甲方已向乙方提供相關事故證明材料。③乙方已對事故車輛進行查封和扣押。第三條賠償范圍及金額a.賠償范圍：①醫(yī)療費用：包括但不限于住院費、手術費、醫(yī)藥費、護理費等。②誤工費：根據(jù)甲方提供的收入證明，按實際誤工天數(shù)計算。③交通費：根據(jù)實際發(fā)生的交通費用計算。④護理費：根據(jù)護理人員的實際費用計算。⑤其他合理費用：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可納入賠償范圍的其他費用。b.賠償金額：①醫(yī)療費用：________________元②誤工費：________________元③交通費：________________元④護理費：________________元⑤其他合理費用：________________元⑥總賠償金額：________________元第四條賠償支付方式及時間a.乙方應在協(xié)議簽訂后________________日內(nèi)，將賠償金額一次性支付給甲方。b.支付方式：①乙方通過銀行轉賬支付至甲方指定的賬戶。②甲方提供的銀行賬戶信息如下：①銀行名稱：________________②賬戶名稱：________________③賬號：________________④開戶行：________________第五條協(xié)議解除及爭議解決①乙方未按約定支付賠償金額。②甲方提供虛假證明材料，導致賠償金額計算錯誤。③雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。b.爭議解決：①雙方應友好協(xié)商解決爭議。②如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。第六條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。b.本保密條款自協(xié)議簽訂之日起生效，至協(xié)議履行完畢之日止。第七條其他約定a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。第八條協(xié)議生效a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議簽訂日期：________________c.本協(xié)議簽訂地址：________________甲方代表