臨床病歷記錄和管理制度

臨床病歷記錄和管理制度1.背景和目的為了保障醫(yī)院臨床病歷的準(zhǔn)確、完整和安全記錄，提高醫(yī)療質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，訂立本規(guī)章制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)生和醫(yī)院相關(guān)人員在臨床病歷記錄和管理方面的行為，確保醫(yī)療過(guò)程與結(jié)果的可追溯性和可信性。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)的全部臨床科室、門(mén)診部門(mén)、急診科室和住院病房等。3.臨床病歷的定義臨床病歷是醫(yī)生在進(jìn)行診斷、治療和病情察看時(shí)所記錄的病人個(gè)案資料。臨床病歷包含病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容。4.臨床病歷的內(nèi)容要求4.1病史詢(xún)問(wèn)：認(rèn)真記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史和婚育史等，盡可能取得完整和準(zhǔn)確的信息。4.2體格檢查：對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，包含一般情況、意識(shí)狀態(tài)、呼吸循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等。4.3輔佑襄助檢查：記錄患者進(jìn)行的各種輔佑襄助檢查的結(jié)果，如試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等，同時(shí)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解讀和評(píng)估。4.4診斷和治療方案：依據(jù)病史、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，給出明確的診斷和治療方案，并認(rèn)真記錄用藥、手術(shù)、放療、化療等治療措施和效果。4.5病程記錄：在患者治療過(guò)程中，記錄病情變動(dòng)、治療效果、不良反應(yīng)和并發(fā)癥等緊要信息。4.6出院記錄：在患者出院時(shí)，記錄患者的病情、治療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)囑等，并對(duì)患者的后續(xù)治療和隨訪(fǎng)提出建議。5.臨床病歷的書(shū)寫(xiě)要求5.1病歷書(shū)寫(xiě)必需使用黑色或藍(lán)色水筆或簽字筆，書(shū)寫(xiě)清楚，墨跡不得模糊或重疊。5.2臨床病歷中的日期和時(shí)間須填寫(xiě)準(zhǔn)確，特殊情況下需注明原因。5.3每一頁(yè)病歷頂部必需標(biāo)明患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、科室和病房號(hào)。5.4一份完整的臨床病歷應(yīng)包含：首頁(yè)、病史（包含主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案、病程記錄、出院記錄等欄目。5.5書(shū)寫(xiě)時(shí)要遵從客觀(guān)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明、規(guī)范的原則，不允許顯現(xiàn)主觀(guān)性的評(píng)價(jià)或污言穢語(yǔ)。6.臨床病歷的管理要求6.1病歷記錄由負(fù)責(zé)病人治療的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，要求記錄者簽名，并標(biāo)注記錄時(shí)間。6.2病歷記錄應(yīng)保持逐日連續(xù)、完整和詳實(shí)，方便醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估和決策。6.3病歷記錄必需依照醫(yī)學(xué)規(guī)范和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行，不得涂改、劃掉，如需修改應(yīng)注明修改原因和修改時(shí)間，并由相關(guān)人員簽名確認(rèn)。6.4突發(fā)情況下的急診病歷需在醫(yī)生處理后盡快書(shū)寫(xiě)，同時(shí)在病歷中注明緊急處理的原因。6.5病歷必需妥當(dāng)保管，應(yīng)存放在醫(yī)生辦公室、科室檔案室或信息管理部門(mén)指定的位置，防止遺失、損毀和泄露。6.6對(duì)于電子病歷的管理，必需保證數(shù)據(jù)的安全性和完整性，在使用和存儲(chǔ)過(guò)程中要嚴(yán)格遵從相關(guān)的信息安全管理制度。7.臨床病歷的保密和隱私保護(hù)7.1臨床病歷屬于患者個(gè)人隱私信息，醫(yī)院及其工作人員必需嚴(yán)格保守患者隱私，不得私自查閱、復(fù)印、傳播患者病歷。7.2臨床病歷的復(fù)印和傳遞必需經(jīng)過(guò)合法授權(quán)或患者本人的書(shū)面同意，并在復(fù)印和傳遞過(guò)程中做好記錄和掌控。7.3醫(yī)院工作人員在處理臨床病歷過(guò)程中，應(yīng)采取相關(guān)措施保護(hù)病歷信息的安全性，包含電子病歷的訪(fǎng)問(wèn)密碼、數(shù)據(jù)備份和防火墻等。8.違規(guī)行為的處理對(duì)于違反本制度的行為將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含但不限于批判教育、警告、記過(guò)、降職、解聘等，嚴(yán)重違法者將追究法律責(zé)任。9.監(jiān)督和評(píng)估醫(yī)院內(nèi)設(shè)立病歷質(zhì)量抽查和監(jiān)督評(píng)估機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床病歷進(jìn)行定期抽查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正，并向醫(yī)院相關(guān)人員供應(yīng)