2IFD的早期干預(yù)策略

主要內(nèi)容IFD治療策略及高危人群識(shí)別何時(shí)啟動(dòng)IFD預(yù)防以提高患者的獲益棘白菌素類藥物在IFD早期治療的地位CASE12月2日（棘白菌素用藥第3天）12月6日（三唑類用藥第2天）如果在誘導(dǎo)化療階段進(jìn)行真菌預(yù)防，結(jié)局會(huì)如何？28歲女性，2013年7月診斷為AML2013年8月進(jìn)行異基因移植，11月復(fù)發(fā)11月14日予氟達(dá)拉濱、去甲氧柔紅霉素、GCSF,阿糖胞苷再誘導(dǎo)11月24日出現(xiàn)發(fā)熱、粒缺，予抗生素6天熱不退，予棘白菌素抗真菌治療，4天后改為三唑類，但是8天后死亡尸檢培養(yǎng)煙曲霉對(duì)所有抗真菌藥物敏感曲霉菌生長(zhǎng)繁殖迅速1.AdamsTH,etal.MicrobiolMolBiolRev.1998Mar;62(1):35-54.2.MowatE,etal.MedMycol.2009;47Suppl1:S120-6.曲霉菌孢子的形成10h5h10h15h誘導(dǎo)頂囊形成分生孢子梗孢子形成曲霉菌孢子在6-8h后可形成菌絲，24h后細(xì)胞外多聚基質(zhì)即可包裹菌絲形成穩(wěn)定的生物膜，增加真菌的抗藥特性，由此可見早期預(yù)防和治療的重要性2大多數(shù)霉菌感染發(fā)生在化療的早期階段PaganoL,etal.Haematologica.2006Aug;91(8):1068-75血液病患者在治療期間發(fā)生霉菌感染的比例111/25920/25973/259我國(guó)專家推薦AML/MDS預(yù)防治療時(shí)機(jī)及療程臨床狀況預(yù)防治療推薦(推薦強(qiáng)度)其他可選藥物(推薦強(qiáng)度)治療時(shí)機(jī)及療程AML：強(qiáng)化化療、誘導(dǎo)、再次誘導(dǎo)泊沙康唑溶液200mgpotid(高脂肪飲食)伊曲康唑200mgpobid(B)最后一次蒽環(huán)類藥物治療后24h或化療當(dāng)天開始，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)并獲得完全緩解AML：高劑量鞏固治療泊沙康唑溶液200mgpotid(高脂肪飲食)(C)伊曲康唑200mgpobid(B)同上AML：較弱的強(qiáng)化化療或標(biāo)準(zhǔn)鞏固治療氟康唑

200mg/d(D)或者無明顯黏膜炎時(shí)可不行預(yù)防治療(D)自治療開始直至中性粒細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常，或無明顯黏膜炎時(shí)可不行預(yù)防治療(D)汪復(fù).中國(guó)感染與化療雜志.2010,10(2):147-152.AMl患者抗真菌藥物的預(yù)防應(yīng)用我國(guó)專家推薦HSCT預(yù)防時(shí)機(jī)、療程臨床狀況預(yù)防治療推薦(推薦強(qiáng)度)其他可選藥物(推薦強(qiáng)度)治療時(shí)機(jī)及療程自體HSCT患者氟康唑200-400mg/d(C),

若無黏膜炎可不預(yù)防自預(yù)處理開始直至粒缺消失標(biāo)準(zhǔn)Allo-HSCT患者氟康唑

400mg/d(B)自預(yù)處理開始至移植后75d伴高危因素的Allo-HSCT患者(臍帶血、不相關(guān)供體移植、延遲移植)泊沙康唑溶液200mgtid伴高脂飲食伊曲康唑

200mgpobid(B);氟康唑400mg/d(B)自預(yù)處理開始直至粒缺消失。若無GVHD使用氟康唑直至移植后75d(D)伴2-4級(jí)GVHD的Allo-HSCT患者泊沙康唑溶液200mgtid(B)伊曲康唑

200mgpobid(B)直至出現(xiàn)GVHD后112天或GVHD消失(B)汪復(fù).中國(guó)感染與化療雜志.2010,10(2):147-152.HSCT患者抗真菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床中AML/MDS預(yù)防抗真菌藥物實(shí)際應(yīng)用作者發(fā)表雜志發(fā)表年藥物抗真菌預(yù)防時(shí)機(jī)/療程CornelyOA,etal1Thenewenglandjournalofmedicine2007泊沙康唑/氟康唑/伊曲康唑最后一次蒽環(huán)類藥物治療后24h或隨化療當(dāng)天開始，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)并獲得完全緩解KungHC,etal2CancerMedicinepublishedbyJohnWiley&SonsLtd.2014泊沙康唑/氟康唑隨化療開始，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常ShenY,etal3InternationalJournalofClinicalPharmacologyandTherapeutics2013泊沙康唑/氟康唑隨化療開始，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常Ananda-RajahMR,etal4Haematologica.2012泊沙康唑/伏立康唑/氟康唑/伊曲康唑化療前1-2天開始，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常1.CornelyOA,etal.NEnglJMed.2007Jan25;356(4):348-59.2.KungHC,etal.CancerMed.2014Jun;3(3):667-73.3.ShenY,etal.IntJClinPharmacolTher.2013Sep;51(9):738-45.4.Ananda-RajahMR,etal.Haematologica.2012Mar;97(3):459-63指南推薦的AML/MDS預(yù)防治療時(shí)機(jī)及療程指南名稱AML/MDS(粒缺)患者真菌感染預(yù)防時(shí)機(jī)及療程推薦NCCN指南1整個(gè)粒細(xì)胞缺乏期，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常IDSA2在化療階段預(yù)防性抗真菌治療，并持續(xù)整個(gè)粒細(xì)胞缺乏期血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂版)3初級(jí)預(yù)防再次預(yù)防在出現(xiàn)感染癥狀前預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防真菌感染發(fā)生預(yù)防性治療的療程長(zhǎng)短不一，主要取決于宿主危險(xiǎn)因素的改善，如接受化療或重型再障患者中性粒細(xì)胞恢復(fù)(中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L)，可終止預(yù)防再次預(yù)防的療程應(yīng)涵蓋患者中性粒細(xì)胞缺乏期、移植后至少3個(gè)月或至停用免疫抑制劑1.PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)?.VersionI.2013.2.PappasPG,etal.ClinInfectDis.2009Mar1;48(5):503-35.3.中國(guó)侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志,2013,52(8):704-70指南推薦的HSCT預(yù)防治療時(shí)機(jī)及療程指南名稱HSCT患者真菌感染預(yù)防時(shí)機(jī)及療程推薦NCCN指南1Allo-HSCT患者，預(yù)防性抗真菌治療應(yīng)持續(xù)整個(gè)粒缺期且至少達(dá)移植后75天伴明顯GVHD的患者，預(yù)防性抗真菌治療應(yīng)持續(xù)至明顯GVHD消失ECIL-42Allo-HSCT患者預(yù)防性抗真菌治療應(yīng)持續(xù)整個(gè)粒缺階段直至移植完成(B-Ⅱ)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第四次修訂版)3初級(jí)預(yù)防再次預(yù)防在出現(xiàn)感染癥狀前預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防真菌感染發(fā)生預(yù)計(jì)

中性粒細(xì)胞減少（<0.5×109/L）大于7天再次預(yù)防的療程應(yīng)涵蓋患者中性粒細(xì)胞缺乏期、移植后至少3個(gè)月或至停用免疫抑制劑1.PreventionandTreatmentofCancer-RelatedInfections.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)?.VersionI.2013.2.GrollAH,etal.LancetOncol.2014Jul;15(8):e327-40.3.中國(guó)侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志,2013,52(8):704-70造血干細(xì)胞移植患者的抗真菌預(yù)防:

“成功”的臨床研究概覽絕對(duì)粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm3)泊沙康唑

AML患者預(yù)防AI泊沙康唑

GVHD期預(yù)防AIHSCT化療GVHD+

免疫抑制治療500米卡芬凈CI