構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度的實(shí)踐與思考(冷熙亮)

醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度的構(gòu)建與思考冷熙亮2019年11月8日上海市衛(wèi)生健康委員會內(nèi)容提綱2背景與要求上海的實(shí)踐若干思考國際背景構(gòu)建分級診療制度是國際通行模式，雖然各個國家政治、經(jīng)濟(jì)、社會制度不一樣，但普遍都建立了以基層首診為基礎(chǔ)、有序轉(zhuǎn)診的分級診療制度國際上分級診療制度的內(nèi)涵及其本質(zhì)特征構(gòu)成分級診療制度的三個核心概念：分級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(hierarchicalcare)、首診/第一線照護(hù)(first-contact,firstpointofservices)和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)(referralsystem)全科醫(yī)療鏈接三級醫(yī)療服務(wù)、首診和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)三個概念形成分級診療制度分級診療的本質(zhì)是全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療之間的分工合作，分級診療的治理是專業(yè)治理構(gòu)建全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療交界面清晰的服務(wù)體系結(jié)構(gòu)是成功實(shí)施分級診療的基礎(chǔ)4

三種實(shí)現(xiàn)路徑

構(gòu)建分級診療制度是國際通行模式，雖然各個國家政治、經(jīng)濟(jì)、社會制度不一樣，但普遍都建立了以基層首診為基礎(chǔ)、有序轉(zhuǎn)診的分級診療制度

行政強(qiáng)制行政規(guī)定、法律法規(guī)保險協(xié)議約定、定點(diǎn)醫(yī)療國際上分級診療的實(shí)現(xiàn)路徑英國、澳大利亞、德國英國NHS規(guī)定:每位居民就診需選擇一名家庭醫(yī)生簽約，除急診外，居民去其他?？漆t(yī)院必須經(jīng)過簽約家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則治療的費(fèi)用將不能報銷德國醫(yī)療保險對需方提出分級診療的要求，也就是必須先到社區(qū)的家庭醫(yī)生處首診，經(jīng)由轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院手術(shù)或住院，否則不予報銷。澳大利亞居民就診時必須首先找到家庭醫(yī)生,如有必要,再由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到衛(wèi)生系統(tǒng)的其他部門,醫(yī)院并不設(shè)置普通門診。分級診療必要性醫(yī)療資源的稀缺性：相對于無限增長的需求而言，在一定時間與空間范圍內(nèi)，資源總是有限的，相對不足的資源與絕對增長的需求相比決定了醫(yī)療資源的稀缺性。醫(yī)療資源配置的計劃性：對醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置與有計劃的利用（也就是一定規(guī)則下的分級診療），是解決稀缺性的根本途徑。家庭醫(yī)生首診的重要性：由家庭醫(yī)生承擔(dān)守門人職能，能夠發(fā)揮對居民健康管理、衛(wèi)生服務(wù)合理分配、衛(wèi)生費(fèi)用有效管理的作用分級診療必要性符合整合式精準(zhǔn)醫(yī)療方向精準(zhǔn)醫(yī)療（PrecisionMedicine）是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式針對每一個病人的具體病情，正確選擇并精確的應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。需要整合式系統(tǒng)化的、全過程、全要素、全局性地對醫(yī)療過程和臨床實(shí)踐進(jìn)行優(yōu)化。精準(zhǔn)醫(yī)療為分級診療提供依據(jù)，分級診療為精準(zhǔn)醫(yī)療提供支撐分級診療可行性全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展全科醫(yī)學(xué)在一定的深度上朝橫向發(fā)展，能解決的問題的范圍越來越廣，服務(wù)的內(nèi)容越來越豐富、全面，使病人的需要得到越來越充分的滿足?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生的發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底逐步夯實(shí)，分級診療基礎(chǔ)日趨堅實(shí)信息技術(shù)的發(fā)展實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息在各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)資源整合我國分級診療制度的設(shè)計目標(biāo)102015年9月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中完整闡述了分級診療的發(fā)展目標(biāo)和指導(dǎo)思想設(shè)計目標(biāo)2017年，完善政策體系，基本形成協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療隊伍，優(yōu)化資源配置，提升基層診療量占比2020年，全面提升分級診療服務(wù)能力，健全保障機(jī)制，基本構(gòu)建完善有效的醫(yī)療服務(wù)體系，逐步形成分級診療基本模式，基本建立符合國情的分級診療制度分級診療改革任務(wù)與目標(biāo)2017年5月5日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》后，新發(fā)14個文件，部署56項任務(wù)；推進(jìn)分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度改革歸納為資源合理配置和正向激勵機(jī)制，其目標(biāo)為提高人民群眾的健康福祉和獲得感，緩解“看病貴、看病難”11分級診療制度建成之日，就是醫(yī)改成功之時。只許成功，不許失敗。

馬曉偉12現(xiàn)狀與矛盾擁堵問題：制度性供不應(yīng)求機(jī)構(gòu)資源配置：級別、規(guī)模主導(dǎo)人力資源配置：單位人，事業(yè)編制主導(dǎo)，醫(yī)生被動綁架基本分布結(jié)構(gòu)：漏斗倒三角醫(yī)療供應(yīng)醫(yī)療需求為何“分級診療”列五項制度建設(shè)之首？改變衛(wèi)生資源配置與利用的“倒三角”格局14控制衛(wèi)生費(fèi)用急劇上升提升衛(wèi)生資源使用效率提高衛(wèi)生服務(wù)總體質(zhì)量改善衛(wèi)生服務(wù)分配的公平性與可及性

實(shí)施健康中國戰(zhàn)略建設(shè)哈哈哈哈哈全人群、全方位（從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)）、全命（從出生到死亡）周期維護(hù)人民健康的必然選擇15京滬各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診占比情況京滬三級醫(yī)院服務(wù)量占比上升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)量占比無明顯變化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比：上海高于北京三級醫(yī)院服務(wù)量占比：北京高于上海三級醫(yī)院服務(wù)量占比增幅：北京高于上海數(shù)據(jù)來源：北京市公共衛(wèi)生信息中心上海市衛(wèi)計委信息中心中國衛(wèi)生財務(wù)年報16基層首診群眾自愿、政策引導(dǎo)鼓勵常見病、多發(fā)病基層首診超出定位和能力的疾病，基層提供轉(zhuǎn)診服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率完善轉(zhuǎn)診程序，建立健全指導(dǎo)目錄著重慢性期、恢復(fù)期向下轉(zhuǎn)診，逐步實(shí)現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診急慢分治落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)分工完善治療—康復(fù)—長期護(hù)理服務(wù)鏈急危重癥患者可直接到二級以上醫(yī)院就診上下聯(lián)動引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分工協(xié)作機(jī)制推動醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉我國分級診療制度的內(nèi)涵我國分級診療制度的具體要求17城市和農(nóng)村分級診療的重點(diǎn)各有側(cè)重–城市重在促進(jìn)病人下沉到基層；農(nóng)村則強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)縣內(nèi)醫(yī)療綜合能力，實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”嚴(yán)控擴(kuò)張急危重癥和疑難雜癥診療減少常見病、多發(fā)病復(fù)診，及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病普通門診慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤等的治療、康復(fù)、和護(hù)理服務(wù)推動基層簽約服務(wù)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)鼓勵基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)接收向下轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期的患者鼓勵有條件的二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療及急危重癥搶救，疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診全面提升綜合能力，按照“填平補(bǔ)齊”原則，加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)功能提升急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、兒科等服務(wù)能力城市公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)農(nóng)村公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)縣域內(nèi)就診療達(dá)到90%，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比≥65%城市三級醫(yī)院城市二級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縣級醫(yī)院（二級為主）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向下轉(zhuǎn)診向下轉(zhuǎn)診向上轉(zhuǎn)診向上轉(zhuǎn)診向下轉(zhuǎn)診向上轉(zhuǎn)診疑難雜癥我國分級診療制度的重點(diǎn)措施18建立健全保障機(jī)制加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)和建立健全保障體系是本次《指導(dǎo)意見》的兩大重點(diǎn)工作，同時還提出了十二項重點(diǎn)舉措強(qiáng)化基層醫(yī)療建設(shè)慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等的治、康、護(hù)每萬名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生鼓勵上級醫(yī)生下沉，提升基層服務(wù)水平落實(shí)功能定位控制三級醫(yī)院數(shù)量與規(guī)模簽約激勵約束機(jī)制簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)保差異化支付政策，試點(diǎn)聯(lián)合體內(nèi)總額預(yù)付或按人頭支付拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格差距基層機(jī)構(gòu)績效工資分配機(jī)制，向簽約服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜探索建立醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式提升縣域醫(yī)院規(guī)模及綜合服務(wù)能力，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣建立區(qū)域診斷中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享建立區(qū)域性信息平臺，二三級醫(yī)院向基層提供遠(yuǎn)程會診明確定位培養(yǎng)人才提升服務(wù)資源配置機(jī)制基層簽約機(jī)制醫(yī)保支付機(jī)制醫(yī)療價格機(jī)制利益分配機(jī)制機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制重視縣域共享資源信息建設(shè)國內(nèi)實(shí)現(xiàn)分級診療的主要做法資源聯(lián)動診療與各類資源聯(lián)動（醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟）資源利用最大化（遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)共體）行政強(qiáng)制行政規(guī)定、法律法規(guī)國內(nèi)：青海；上海：居保、新農(nóng)合資源激勵優(yōu)惠政策，激勵引導(dǎo)（醫(yī)院集團(tuán)）分級診療的四個重要抓手20醫(yī)保杠桿、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、信息化家庭醫(yī)生簽約制度贏得患者信任（重點(diǎn)人群）、實(shí)現(xiàn)基層首診的重要保障數(shù)量嚴(yán)重不夠、質(zhì)量不高（同質(zhì)性差），吸引力不足，避免“簽而不約”健全收付費(fèi)、考核、激勵機(jī)制及醫(yī)保政策醫(yī)療聯(lián)合體有利于聯(lián)合體內(nèi)各機(jī)構(gòu)分工合作、開展預(yù)防-診療-康復(fù)-長期護(hù)理連續(xù)性整合型醫(yī)療服務(wù)服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體避免三級醫(yī)院“跑馬圈地”、醫(yī)聯(lián)體“同床異夢”、“貌合神離”、“聯(lián)而不動”習(xí)近平總書記指出，要引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，把大醫(yī)院技術(shù)傳到基層、把大醫(yī)院醫(yī)生引到基層。李克強(qiáng)總理在《政府工作報告》中明確提出，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。2015年以來國家將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療構(gòu)建列為深化醫(yī)改的10項重點(diǎn)任務(wù)之一。國家總體要求求2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》2017年，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用2020年，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建專科聯(lián)盟，在醫(yī)療資源不足的邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制完善各項保障政策國國家總體要求求整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，破解“看病難”：城市醫(yī)療集團(tuán)1600個縣域醫(yī)共體3200個?？坡?lián)盟3330個遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)1890個穩(wěn)步實(shí)施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉全國開展情況80%全國開展情況2018年，全國縣域內(nèi)就診率達(dá)84.5%，較2016年末增長3.1%全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者239.6萬例次，已高于2016年全年水平三級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往基層的住院病人占比由2016年的0.6%、0.5%增長至0.9%、0.7%80%以上的居民15分鐘內(nèi)能到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)部分地區(qū)居民2周患病首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例超過60%內(nèi)容提綱25背景與要求上海的實(shí)踐若干思考單擊此處添加標(biāo)題組建形式治理架構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制居民就醫(yī)模式醫(yī)保支付管理相關(guān)配套政策各級衛(wèi)生行政部門職責(zé)2010年，出臺《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》上海市政府將區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體改革納入衛(wèi)生改革與發(fā)展“五年”規(guī)劃探索完善醫(yī)聯(lián)體組織管理架構(gòu)探索加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)梯度支撐探索明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員功能定位探索推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息平臺建設(shè)探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民簽約和雙向轉(zhuǎn)診制度2011年1月、4月，上海市分別啟動了瑞金-盧灣、新華-崇明兩個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)市級層面構(gòu)建慢性病“醫(yī)防融合”全程健康管理體系推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享促進(jìn)人力資源有序流動提升基層醫(yī)療服務(wù)能力規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程落實(shí)機(jī)構(gòu)功能定位推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約開展連續(xù)診療服務(wù)完善組織管理和協(xié)作完善醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺2017年上海市制定了《關(guān)于本市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見》資源下沉提升能力政府指導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃堅持公益創(chuàng)新機(jī)制便民惠民群眾受益工作任務(wù)改革景做與成效聯(lián)合機(jī)制：松散型管理、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)項目.合作方式雙向轉(zhuǎn)診、疑難病例聯(lián)合討論、聯(lián)合查房等醫(yī)保支付浦東新區(qū)探索新農(nóng)合“按人頭支付”，建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體上下聯(lián)動及分工負(fù)責(zé)機(jī)制16個區(qū)40余個區(qū)級層面3+2+1模式3+1模式2+1模式復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院牽頭組建兒科醫(yī)聯(lián)體?？漆t(yī)聯(lián)體婦產(chǎn)科醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體康復(fù)醫(yī)聯(lián)體以專科協(xié)作為紐帶形成?？漆t(yī)聯(lián)體依托復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院等三級兒童專科醫(yī)院，在全市構(gòu)建“東、南、西、北、中”兒科醫(yī)聯(lián)體龍華醫(yī)院和徐匯區(qū)組建寶山區(qū)中冶醫(yī)院、第二康復(fù)醫(yī)院與17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建第一種途徑：以資產(chǎn)為紐帶，“聯(lián)邦”VS“邦聯(lián)”？三級機(jī)構(gòu)二級機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體集團(tuán)法人二級法人二級法人二級法人資產(chǎn)資產(chǎn)資產(chǎn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)連成一個利益主體市區(qū)兩級資金統(tǒng)籌使用統(tǒng)籌配置不同機(jī)構(gòu)不同隸屬資源建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的途徑探討第二種途徑：以管理為紐帶“醫(yī)聯(lián)體”VS“管辦分開”？三級機(jī)構(gòu)二級機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體管理管理管理成員單位成員單位成員單位以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范管理架構(gòu)必須做實(shí)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的途徑探討上海建立分級診療制度總體策略對服務(wù)供方建立激勵與約束機(jī)制從服務(wù)模式與服務(wù)體系入手漸進(jìn)式推動形成分級診療制度1234主要問題醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)屬于不同主體，各成員單位責(zé)權(quán)利劃分尚不明晰1234醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級機(jī)構(gòu)間醫(yī)保支付比例、服務(wù)價格差距尚未拉開，醫(yī)保政策和價格杠桿作用尚未有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)間的醫(yī)務(wù)人員待遇不同，尚未形成統(tǒng)一的考核與分配機(jī)制醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)間對資源的配置機(jī)制不統(tǒng)一，患者流向缺少合理調(diào)控機(jī)制財政政策執(zhí)業(yè)政策醫(yī)保政策價格政策醫(yī)聯(lián)體配套政策堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，創(chuàng)新機(jī)制，結(jié)合醫(yī)保支付方式等改革的推進(jìn)，逐步建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制配套政策設(shè)想統(tǒng)一行政管理統(tǒng)一財政投入統(tǒng)一資源配置統(tǒng)一醫(yī)保預(yù)付加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌管理、分級診療，實(shí)現(xiàn)行政管理、醫(yī)保預(yù)付、財政投入和資源配置的四個“統(tǒng)一”做實(shí)醫(yī)聯(lián)體四統(tǒng)一院長任命主管單位黨組織推薦人選與聯(lián)合體總監(jiān)協(xié)商達(dá)成一致按主管單位現(xiàn)行干部管理權(quán)限和組織程序考核任命人力資源管理事業(yè)編制保持市、區(qū)兩級政府管理，由聯(lián)合體統(tǒng)籌使用，實(shí)行柔性流動各機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱聘任按原渠道解決聯(lián)合體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的薪酬分配管理制度加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理財務(wù)管理聯(lián)合體內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的財務(wù)管理制度和財務(wù)委派制度所屬各機(jī)構(gòu)按照聯(lián)合體確定的規(guī)則實(shí)行財務(wù)獨(dú)立核算聯(lián)合體統(tǒng)籌在各機(jī)構(gòu)間建立內(nèi)部結(jié)算關(guān)系資產(chǎn)管理市、區(qū)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存量資產(chǎn)和增量資產(chǎn)按投資來源分別計入相應(yīng)的國資部門加強(qiáng)聯(lián)合體組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)安全管理，提高資產(chǎn)的使用效益和運(yùn)營質(zhì)量加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理統(tǒng)一醫(yī)療資源布局調(diào)配人員柔性雙向流動床位、學(xué)科、設(shè)備等統(tǒng)籌布局統(tǒng)一信息管理平臺如HIS、PACS、財務(wù)管理等建立統(tǒng)一的信息化管理平臺統(tǒng)一后勤物資采購如藥品、醫(yī)用耗材等加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)籌管理醫(yī)保政策

總額預(yù)付：以聯(lián)合體為單位的整體總額預(yù)付促進(jìn)和鼓勵聯(lián)合體內(nèi)住院病人的雙向轉(zhuǎn)診探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式分級分段支付跨聯(lián)合體就醫(yī)未經(jīng)轉(zhuǎn)診、自行到聯(lián)合體以外機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需承擔(dān)更多的醫(yī)保自付比例經(jīng)轉(zhuǎn)診到聯(lián)合體外機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院所發(fā)生的納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)保部門在年終結(jié)算時從聯(lián)合體當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)用中扣除價格政策進(jìn)一步拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價格差距增設(shè)康復(fù)類、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等收費(fèi)項目允許試點(diǎn)的二級醫(yī)院的診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)上浮10％、三級醫(yī)院上浮20％執(zhí)業(yè)政策允許聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在聯(lián)合體所屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)行柔性流動具體設(shè)想與做實(shí)家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，以60歲以上老年人為主體，以自愿簽約為原則，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為基礎(chǔ)，采取漸進(jìn)式的推進(jìn)策略，探索建立分級診療制度。探索“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約優(yōu)先滿足60歲以上老年居民與慢性病居民居民可選擇“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)組簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)組內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可享受優(yōu)惠傾斜政策夯實(shí)六大支撐社區(qū)平臺想做醫(yī)療保障能做上級醫(yī)院做好市場資源做全信息化做精考核體系做實(shí)凸顯平臺功能支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺市場資源引入整合平臺居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)平臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺基本公共衛(wèi)生服務(wù)76項傳染病及規(guī)定疾病報告健康檔案管理職業(yè)病指導(dǎo)

生命統(tǒng)計早孕建卡

婦女病篩查

免費(fèi)避孕藥具發(fā)放

學(xué)生健康管理

腫瘤早發(fā)現(xiàn)

高血壓對象管理

糖尿病對象管理……全科門診診療

一般體檢

康復(fù)治療和功能性訓(xùn)練靜脈輸液

清創(chuàng)縫合

上門診療

舒緩治療中醫(yī)推拿

門診心理咨詢

心肺復(fù)蘇

霧化吸入

胃腸減壓

換藥

導(dǎo)尿

吸痰……

新生兒疾病篩查社區(qū)居民大腸癌篩查60歲以上老人接種肺炎疫苗建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn):上海市社區(qū)基本服務(wù)項目目錄，共6大類、141項基本診療服務(wù)25項護(hù)理服務(wù)5項重大公共衛(wèi)生服務(wù)3項康復(fù)科門診診療康復(fù)評定康復(fù)治療居家康復(fù)一般診療

康復(fù)器械訓(xùn)練

康復(fù)徒手訓(xùn)練

康復(fù)有氧訓(xùn)練

康復(fù)關(guān)節(jié)訓(xùn)練門診一般治療

傷口護(hù)理

急救護(hù)理入院護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理

?？谱o(hù)理

心理護(hù)理居家一般治療

居家專科護(hù)理

居家一般治療

監(jiān)測病情

出院護(hù)理飲食護(hù)理

標(biāo)本采集……居民健康評估為居民制訂健康管理方案

為簽約居民開展持續(xù)的健康管理社區(qū)康復(fù)服務(wù)8項社區(qū)護(hù)理服務(wù)23項家庭醫(yī)生服務(wù)3項支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺建立基本標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)化工作量作量衛(wèi)生行業(yè)具有綜合、復(fù)雜的特點(diǎn)，互相之間可比性差多項目、多崗位、多工種之間難以衡量與比較引入標(biāo)化工作量，可形成可比對的杠桿與標(biāo)尺有利于建立量化、精細(xì)的補(bǔ)償、分配、運(yùn)行管理等機(jī)制有利于形成信息化標(biāo)準(zhǔn)模式47支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺建立基本標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)化工作量48標(biāo)化工作量明確任務(wù)市級：結(jié)果性/關(guān)鍵性/導(dǎo)向性項目區(qū)級：區(qū)縣基本服務(wù)項目CHC：在區(qū)縣基礎(chǔ)上細(xì)化標(biāo)化單元1個全科門診=1個標(biāo)化工作量數(shù)量為正性指標(biāo)，質(zhì)量為負(fù)性指標(biāo)核定總量提出核定年標(biāo)化工作總量的方法支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺政府撥付機(jī)制衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)制基于信息化管理平臺機(jī)構(gòu)評價機(jī)制績效分配機(jī)制基本服務(wù)包標(biāo)化工作總量可分配總量形成內(nèi)部市場關(guān)系支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺建立以基本項目與標(biāo)化工作量為基礎(chǔ)、信息化為支撐的政府補(bǔ)償機(jī)制完善與之相適應(yīng)的人力管理機(jī)制和薪酬分配機(jī)制通過明晰目標(biāo)責(zé)任，構(gòu)建內(nèi)部市場機(jī)制，激發(fā)服務(wù)活力形成配套機(jī)制支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺綜合預(yù)算管理政府財政核定補(bǔ)償?shù)姆绞?，是外部補(bǔ)償投入機(jī)制基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本任務(wù)、責(zé)任目標(biāo)與政府保障基本職能，同時充分兼顧政府財政可承受能力全面預(yù)算管理全面預(yù)算管理是建立在綜合預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部具體基于目標(biāo)細(xì)化實(shí)施的方法與路徑基于綜合預(yù)算管理，通過量化數(shù)據(jù)與信息化技術(shù)支撐,在內(nèi)部實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、科學(xué)化的預(yù)算管理，是落實(shí)綜合預(yù)算管理、細(xì)化分解目標(biāo)、實(shí)施全程管理、落實(shí)各項任務(wù)的預(yù)算管理方式避免單純實(shí)施綜合預(yù)算管理可能引起的效率降低等問題，有利于提高財政資金使用效率和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。實(shí)施全面預(yù)算管理支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺預(yù)算編制預(yù)算批復(fù)預(yù)算執(zhí)行預(yù)算考核預(yù)算評價預(yù)算調(diào)整預(yù)算監(jiān)督全面預(yù)算管理工作的實(shí)施路徑事中事前事后支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺要化小責(zé)任單位，根據(jù)工作具體責(zé)任分工，逐層分解到家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生是目標(biāo)任務(wù)計劃的核算體形成家庭醫(yī)生“責(zé)任+資金”的緊密整合，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生“要我做”到“我要做”的轉(zhuǎn)變，最終解決生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系單位部門家庭醫(yī)生以家庭醫(yī)生為最小預(yù)算單位支撐1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺支撐2：基本醫(yī)療保障做實(shí)社區(qū)總額預(yù)付，推動按人頭支付方式改革與價格形成聯(lián)動，給予簽約首診與轉(zhuǎn)診優(yōu)惠報銷支持慢病長處方，對慢病簽約居民一次性開具1-2個月藥量支持延續(xù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥，醫(yī)保費(fèi)用單列結(jié)算轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理考核方式，弱化對均次費(fèi)用的考核，轉(zhuǎn)向?qū)δ耆司M(fèi)用與就診次數(shù)的考核探索家庭醫(yī)生管費(fèi)用+簽約服務(wù)費(fèi)支撐2：基本醫(yī)療保障以簽約居民為切入點(diǎn)賦予家庭醫(yī)生管理權(quán)限與職責(zé)給予家庭醫(yī)生管理資源與手段核定管理服務(wù)費(fèi)支撐3：上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)

建立專門部門負(fù)責(zé)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接

門診預(yù)約號源優(yōu)先向簽約居民與家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診居民開放（兩個1/2）

探索全專整合，以高血壓、糖尿病等重點(diǎn)疾病切入，形成社區(qū)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源聯(lián)動機(jī)制

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺形成資源整合，形成對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)支撐57影像診斷中心心電圖診斷中心專業(yè)物流將檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送至檢驗(yàn)中心，

為社區(qū)提供“三常規(guī)”以外檢驗(yàn)診斷服務(wù)借助信息平臺通過PACS系統(tǒng)傳輸數(shù)字影像，

專家出具診斷報告后傳回相應(yīng)社區(qū)服務(wù)中心心電診斷中心設(shè)在三級總院，采集數(shù)據(jù)傳送三級醫(yī)院，圖文診斷結(jié)果即時下傳臨床檢驗(yàn)中心支撐4：市場資源藥品配送企業(yè)對延續(xù)處方藥品的物流配送支撐以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺為基礎(chǔ)，整合各類市場資源形成對現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系有力補(bǔ)充以居民個性化需求為出發(fā)點(diǎn)，引入針對性市場資源，形成精準(zhǔn)供給支撐5：考核指標(biāo)體系六大類指標(biāo)簽約基礎(chǔ)類服務(wù)類有序診療類衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)類管理類滿意度支撐6：信息化23211框架23211建設(shè)2大平臺（綜合管理和信息惠民）完善3大類系統(tǒng)（生產(chǎn)系統(tǒng)、管理系統(tǒng)和智能系統(tǒng)）建立2大評估體系（電子病歷評估體系和電子健康檔案評估體系）形成1個統(tǒng)一身份認(rèn)證服務(wù)體系構(gòu)建1個信息安全與標(biāo)準(zhǔn)管理體系健康卡建立了可以實(shí)時維護(hù)的居民電子健康檔案，真正實(shí)現(xiàn)了健康檔案記錄一生、管理一生、服務(wù)一生的基本功能，同時可以實(shí)時采集和記錄居民健康數(shù)據(jù)，連續(xù)、動態(tài)、全程管理居民健康信息；通過數(shù)據(jù)深度挖掘和利用，全面掌握全區(qū)居民健康狀況，為制定區(qū)域衛(wèi)生政策提供依據(jù)。健康卡重造醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)流程健康卡業(yè)務(wù)場景

采用NFC居民健康卡貫穿醫(yī)療健康核心流程，緩解“看病難，看病貴”問題導(dǎo)診候診診斷治療康復(fù)居民病患健康管理隨訪預(yù)約掛號衛(wèi)生行政層級轉(zhuǎn)診健康數(shù)據(jù)移動終端掌醫(yī)基層版大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)近距離交互診間支付醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政績效考核電子長處方藥品配送藥品簽收藥企數(shù)據(jù)采集上海居民健康卡發(fā)卡發(fā)卡模式1、NFC安卓手機(jī)用戶：

符合國密的UIM卡（健康卡）+智能手機(jī)+客戶端；2、非NFC安卓手機(jī)用戶：

NFC電子標(biāo)簽（身份識別）采用公私秘鑰、SM2對稱加密算法防止標(biāo)簽被篡改和加密；以家庭為基礎(chǔ)一個NFC手機(jī)用戶可以綁定多個標(biāo)簽用戶；蘋果及其他系統(tǒng)用戶用標(biāo)簽進(jìn)行身份標(biāo)識。敏感信息加密含有信息的標(biāo)簽敏感信息解密安全通道對稱秘鑰加密解密讀卡機(jī)具或手機(jī)在標(biāo)簽上寫入用戶基本信息明文讀卡機(jī)具或手機(jī)在標(biāo)簽上讀取用戶基本信息明文NFC標(biāo)簽加密示意圖建立家庭醫(yī)生CA認(rèn)證制度，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生唯一身份識別，對家庭醫(yī)生開展的服務(wù)進(jìn)行動態(tài)、客觀、連續(xù)的記錄，通過過程記錄與結(jié)果考核，以信息化為手段，形成對家庭醫(yī)生在任何執(zhí)業(yè)時間、任何執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行的執(zhí)業(yè)行為的全程管理，提升家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范、服務(wù)水平與主動服務(wù)積極性，推動家庭醫(yī)生制度構(gòu)建與整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高效運(yùn)行。家庭醫(yī)生的CA認(rèn)證制度家庭醫(yī)生CA認(rèn)證制度的目標(biāo)具體要求CA認(rèn)證具體項目指標(biāo)基本信息類包括8個具體項目：家庭醫(yī)生姓名、性別、出生年月日、身份證、學(xué)校學(xué)歷學(xué)位、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及變更記錄、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書及變更記錄、應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)權(quán)限。此類項目用于記錄家庭醫(yī)生個人基本信息與執(zhí)業(yè)基本情況。服務(wù)數(shù)量類包括13個具體項目：簽約居民數(shù)量、年標(biāo)化工作總量、門診人次及標(biāo)化工作量、門診人數(shù)、常規(guī)查房次數(shù)及標(biāo)化工作量、常規(guī)出診次數(shù)及標(biāo)化工作量、家庭病床出診次數(shù)及標(biāo)化工作量、高血壓管理人數(shù)與標(biāo)化工作量等結(jié)果考核類包括30個具體項目：分為簽約基礎(chǔ)、健康管理、有序診療、質(zhì)量管理、費(fèi)用管理、居民反響6大類，每一大類會具體細(xì)分。其他類包括5項具體項目：社區(qū)教學(xué)基地帶教人數(shù)、繼續(xù)教育學(xué)分累計、承擔(dān)研究課題數(shù)量、各級行政執(zhí)法部門作出的執(zhí)業(yè)處罰記錄、各級行政部門作出的執(zhí)業(yè)表彰記錄通過信息化自動生成對于家庭醫(yī)生的綜合評價結(jié)果，按年度分為優(yōu)秀、良好、合格與不合格?！?+1+1”簽約費(fèi)用管理家庭醫(yī)生工作平臺分級診療-轉(zhuǎn)診處方延伸家庭醫(yī)生工作平臺301家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心156家區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)38家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生工作平臺—“1+1+1”簽約簽約管理——區(qū)級層面管理簽約居民簽約率、解約率、醫(yī)生服務(wù)利用率1+1+1管理-簽約分析-社區(qū)醫(yī)院簽約分析簽約管理——市級層面管理分級診療-預(yù)約掛號-醫(yī)院、科室、醫(yī)生、排班信息調(diào)用家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉(zhuǎn)診分級診療-預(yù)約掛號-預(yù)約狀態(tài)的短信接收和提醒家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉(zhuǎn)診信息通知注：輸入：指標(biāo)三多一少(多食多飲多尿體重減輕)+指標(biāo)年齡≥60歲+指標(biāo)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L+指標(biāo)全血乳酸測定≥1.7mmol/L+指標(biāo)酸中毒即PH＜7.35即為一種轉(zhuǎn)診規(guī)則。輸出:向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。其他轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)請參考附表。其余各量化轉(zhuǎn)診表見附件糖尿病并發(fā)乳酸酸中毒數(shù)據(jù)元ICD碼指標(biāo)規(guī)則1規(guī)則2規(guī)則3規(guī)則4規(guī)則5規(guī)則6三多一少(多食多飲多尿體重減輕)yyDE04.50.037.00隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LyDE12.63.333.11全血乳酸測定≥1.7mmol/LyyyyyyDE06.24.002.12酸中毒即PH＜7.35yyyyyyDE04.50.037.02糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/LyyyDE04.50.037.02糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/yDE04.50.037.00空腹血糖≥7.0mmol/LyyE14.900已確診為糖尿病y分級診療-電子轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)診評估及智能提示1/2家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉(zhuǎn)診知識庫分級診療-電子轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)診評估及智能提示2/2家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉(zhuǎn)診知識庫提醒分級診療-電子轉(zhuǎn)診-電子轉(zhuǎn)診單生成及提交2/3家庭醫(yī)生工作平臺—分級診療-轉(zhuǎn)診單簽約居民組合內(nèi)就診率、組合外就診率、年就診次數(shù)分級診療管理——區(qū)級層面分級診療管理——市級層面處方延伸-社區(qū)醫(yī)生平臺-上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及處方信息調(diào)閱家庭醫(yī)生工作平臺—處方延伸處方延伸-社區(qū)醫(yī)生平臺-延伸處方開具-知識庫審方家庭醫(yī)生工作平臺—處方延伸-藥品知識庫提醒待備貨的延伸處方①根據(jù)處方明細(xì)進(jìn)行藥品備貨打包②處方延伸-藥品供應(yīng)鏈平臺-延伸處方備藥，發(fā)送取藥密碼③備貨完成后會將取藥密碼發(fā)送至患者手機(jī)居民會收到上藥發(fā)送的取藥密碼④家庭醫(yī)生工作平臺—處方延伸-藥品配送全面預(yù)算政府撥付家庭醫(yī)生管理平臺薪酬核定可分配總額運(yùn)營監(jiān)管家庭醫(yī)生管理平臺—可分配總額

◆“1+1+1”簽約有效服務(wù)

全市16區(qū)247家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實(shí)行“1+1+1”簽約截止2019年10月10日，已簽約居民740萬人，其中60歲以上重點(diǎn)人群的80%。

◆就診下沉效果初顯

已簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合的居民門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診占72.65%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診占59.48%，比上年提高4個百分點(diǎn)區(qū)級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診服務(wù)量占全市60%以上

◆延伸用藥、長處方廣受居民歡迎

已啟動簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步開展“延用處方”政策社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開具“延用處方”320萬多張

金額8.5億元由于門診診查費(fèi)減免與藥品零差率政策，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具居民門診均次自付平均減少8元醫(yī)保基金總體上節(jié)省支出改革試點(diǎn)進(jìn)展

◆健康管理主動性加強(qiáng)

明確家庭醫(yī)生對“1+1+1”簽約居民健康管理的結(jié)果性考核指標(biāo)血壓有效控制率糖化血紅蛋白有效控制率高血壓合并癥發(fā)病率

家庭醫(yī)生對簽約居民健康管理針對性進(jìn)一步提高

◆簽約居民獲得感明顯提高

對“1+1+1”簽約居民，通過實(shí)施一系列優(yōu)惠政策

慢性病長處方延伸處方預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)