門診病例記錄管理制度

門診病例記錄管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診病例記錄的管理，保障就醫(yī)過程的合規(guī)性和數(shù)據(jù)的安全性，提高醫(yī)院門診工作的效率與質(zhì)量，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部門診科室的病例記錄管理工作。第三條門診病例記錄管理應(yīng)遵守法律法規(guī)和醫(yī)療倫理的相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息的安全。第二章門診病例記錄的創(chuàng)建與存儲第四條醫(yī)院門診科室負(fù)責(zé)為每位患者建立電子病歷，并確保病歷信息包含患者基本信息、病史、診斷看法、處方藥品等內(nèi)容的完整與準(zhǔn)確。第五條門診科室應(yīng)配備合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷記錄工作，確保記錄的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。第六條門診病例應(yīng)以電子形式存儲，醫(yī)院將供應(yīng)合適的電子病歷存儲系統(tǒng)，并確保系統(tǒng)的可靠性與穩(wěn)定性。第七條患者對本身的病歷具有查閱權(quán)，并可要求醫(yī)院供應(yīng)紙質(zhì)或電子版病歷副本。第八條門診病例記錄應(yīng)遵從患者隱私保護(hù)原則，門診科室應(yīng)加強(qiáng)對患者病歷信息的保密工作，并禁止未經(jīng)授權(quán)的人員查閱或復(fù)制病歷。第三章門診病例記錄的管理與使用第九條醫(yī)院門診科室應(yīng)設(shè)立特地的病歷管理崗位，負(fù)責(zé)門診病例的管理和歸檔。第十條門診科室應(yīng)訂立科學(xué)合理的門診病例管理流程，確保病歷的及時(shí)歸檔和整理。第十一條醫(yī)院門診科室應(yīng)對病歷進(jìn)行編碼，并建立病歷檔案系統(tǒng)，確保門診病例的快速檢索與管理。第十二條門診科室應(yīng)定期審核病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)、修改或追加記錄。第十三條病例的查閱應(yīng)依照醫(yī)療服務(wù)的需要和授權(quán)的權(quán)限進(jìn)行，同時(shí)記錄查閱人員的身份信息及查閱目的，并保存查閱記錄以備查證。第十四條門診科室應(yīng)建立病歷借閱手續(xù)，嚴(yán)禁未經(jīng)審核和授權(quán)的病歷借閱行為。第十五條門診科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理體系，定期對病歷報(bào)表進(jìn)行分析和評審，及時(shí)矯正和改進(jìn)病歷文書的質(zhì)量問題。第四章門診病例記錄的保密與安全第十六條醫(yī)院門診科室應(yīng)建立科學(xué)的信息安全管理制度，包含信息傳輸、存儲和訪問權(quán)限的管理。第十七條門診科室應(yīng)加強(qiáng)對電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，確保病歷信息不被非法取得、竄改或丟失。第十八條門診科室應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行備份和恢復(fù)測試，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和可用性。第十九條門診科室應(yīng)確保醫(yī)務(wù)人員對電子病歷系統(tǒng)的操作權(quán)限合理調(diào)配和管理，且操作行為應(yīng)留痕可查。第二十條門診病歷記錄的打印、復(fù)印、傳真等操作應(yīng)嚴(yán)格掌控，確保操作人員的身份可追溯。第二十一條離崗或調(diào)離門診科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)交接工作，包含電子病歷系統(tǒng)的操作權(quán)限交接。第五章附則第二十二條對于違反本制度的行為，門診科室將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分，并承當(dāng)相關(guān)責(zé)任。第二十三條本制度自發(fā)布之日起生效，有關(guān)問題可向醫(yī)院門診部門咨詢。第二十四條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，如有需要，醫(yī)院可以依據(jù)實(shí)際情況對本制度進(jìn)行修訂和解釋。以上就是本醫(yī)院門診病例記錄管理制度的內(nèi)容，希望員工能夠依照制度要求認(rèn)真、規(guī)范地開展門診病例記錄工作，確?；颊哚t(yī)療信息的安全和醫(yī)院