《侵權(quán)責(zé)任法》解析與醫(yī)療事故防范

大冶市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科1234567第五十八條患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。8910一、明確了三種情形過錯原那么二、明確了四個方面賠償原那么三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑敲此?、明確了醫(yī)方需履行的告知義務(wù)五、明確了緊急情況下醫(yī)方需履行救治義務(wù)六、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷七、明確了病歷管理、復(fù)制原那么八、明確醫(yī)方保密義務(wù)九、明確了醫(yī)方不得過度檢查十、再次重申了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受法律保護11一、明確了三種情形過錯原那么：第58條：患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；

〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。121314所謂過錯：過錯的根本形式是成心和過失。比較各國的司法實踐，大多數(shù)國家均采取客觀標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定行為人的過失，即把行為人的行為與一個虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進行比較，進而認(rèn)定行為人有無過失。也就是說，假設(shè)一個標(biāo)準(zhǔn)置身于行為人當(dāng)時的環(huán)境中，不會象本行為人那樣行為，那么本行為人就存在過失。可見，客觀標(biāo)準(zhǔn)在認(rèn)定過失方面的合理性取決于這一標(biāo)準(zhǔn)本身的合理性?！埠鷷韵琛?51617其實58條〔二〕〔三〕所表述的情形均違反法規(guī)及部門規(guī)章的禁止性規(guī)定。為什么單獨列舉出來，因為這是一個普遍存在的問題。在鑒定實踐中幾乎患者都提出病歷不真實?？陀^上講“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。〞為的是什么？無非是掩蓋事件真相。1819二、明確了四個方面賠償原那么：1、過錯賠償?shù)?4條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)第54條的規(guī)定，那么第58條所列舉的三種情形就列入賠償?shù)姆懂?，除非醫(yī)療機構(gòu)能夠舉證自己的過錯與患者“損害后果〞之間沒有因果關(guān)系。20然而醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系有時是很難區(qū)分的一種因果關(guān)系。一般情況下，標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為會有一個較好的醫(yī)療后果〔具有普遍意義〕，但是并非所有標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為都會有滿意的效果〔矛盾的特殊性〕。我們不僅需要研究普遍意義的因果關(guān)系，也要研究特殊意義的因果關(guān)系。21違反醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)過失行為的三種后果：1.直接導(dǎo)致患者的損害后果；2.間接導(dǎo)致患者損害后果的發(fā)生；3.也可能根本就與患者的損害后果無因果關(guān)系。從而產(chǎn)生三種法律后果①構(gòu)成醫(yī)療事故〔后果須到達?分級標(biāo)準(zhǔn)?所規(guī)定的等級〕；②可能構(gòu)成醫(yī)療事故；③不構(gòu)成醫(yī)療事故。標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為，但是療效不滿意那么是天天都發(fā)生的，原因也是多方面的。222324三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑敲吹?0條：患者有損害，因以下情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

〔一〕患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；

〔二〕醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

〔三〕限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。25?醫(yī)療事故處理條例?第33條規(guī)定：以下情形之一的不屬于醫(yī)療事故：1、緊急情況下?lián)尵壬扇【o急措施造成不良后果的；2、病情異常、體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；3、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)條件無法預(yù)料或防范的不良后果；2627患方不配合治療，但是醫(yī)方有過錯。如何理解第60條中：“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療標(biāo)準(zhǔn)的診療；……前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。〞患方不配合顯然錯不在醫(yī)方，那么醫(yī)療機構(gòu)的過錯究竟在哪里？似乎很矛盾讓人看不懂，其實這里又給醫(yī)療機構(gòu)設(shè)了一個套，為第55條規(guī)定的實施打下伏筆。2829知情同意原那么是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的根本倫理準(zhǔn)那么之一，其根本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險、不可預(yù)測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)方式表達其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實施由其確認(rèn)的診治方案。30?醫(yī)療事故處理條例?第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)防止對患者產(chǎn)生不利后果。〞?醫(yī)療事故處理條例?中所述的“如實〞至少包含“真實〞和“完整〞兩層含義。31322021年1月22日衛(wèi)生部公布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。33

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

34醫(yī)患溝通的時機3536關(guān)于告知是一個非常復(fù)雜的問題，由于醫(yī)患之間知識、信息不對稱，明明白紙黑字寫的很清楚，患方硬是說不懂，沒有如實告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不詳，這里提示我們在設(shè)計知情同意書時，文字及語言表述一定要通俗易懂，告知的時間一定要充分，必須取得其書面同意。在履行告知義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)遵循保護性醫(yī)療原那么，盡量防止對患者產(chǎn)生不利后果。3738我們以上僅從醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須履行的告知義務(wù)這個側(cè)面來談醫(yī)患溝通問題，其實在診療活動中，所謂溝通不僅僅是醫(yī)患溝通，還須加強醫(yī)醫(yī)之間、醫(yī)護之間的溝通，以及科室之間、醫(yī)院之間的溝通，將醫(yī)患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)之中。39五、明確了醫(yī)方需履行救治義務(wù)第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。實際上賦予了醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下“經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。〞的權(quán)力。從另外一個側(cè)面來講，法律賦予了醫(yī)療具有強制力這一說。知情同意簽字是必須履行的法定程序，但在緊急情況下醫(yī)療具有強制力--北京朝陽醫(yī)院產(chǎn)婦事件。40什么為未盡應(yīng)盡義務(wù)造成損害需賠償〔第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。〕我們通常講醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)履行五項根本義務(wù)即：救治、檢查、轉(zhuǎn)移、告知、注意義務(wù)。這五項義務(wù)也是法定義務(wù)，其目的是為了確?；颊叩钠桨?。4142就我國醫(yī)療水平而言，大體分為幾個層次，北京、上海為第一層次，武漢、廣州、南京、成都等中心城市為第二層次，內(nèi)地省會城市為第三層次；還有第四、第五、第六等層次。醫(yī)療水平開展的不均衡，最終表達在醫(yī)生的診療水平上。就本地區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平來講，也是很難用一把尺子來衡量，因此在界定當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時就需要根據(jù)同級〔醫(yī)院級別〕、同等〔醫(yī)生職稱〕、同地區(qū)的原那么來衡量。43444546474849六、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害需賠償?shù)模捎缮a(chǎn)、提供者承擔(dān)。第59條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。50?產(chǎn)品質(zhì)量法?30條規(guī)定：“銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。〞?民法通那么?所規(guī)定的“產(chǎn)品質(zhì)量不合格〞即為有過錯。因此產(chǎn)品缺陷致害是一種過錯歸責(zé)，無論產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者主觀上有無過錯，只要產(chǎn)品存在缺陷致使患者傷害后果，均不能免責(zé)。?刑法?145條規(guī)定對生產(chǎn)不合格醫(yī)療產(chǎn)品對人體健康造成嚴(yán)重危害的承擔(dān)刑事責(zé)任.515253嚴(yán)格責(zé)任:即仍然允許加害人提出特定的抗辯理由以求免責(zé)，嚴(yán)格責(zé)任保持了法律責(zé)任的懲罰、教育功能，同時也及時彌補了受害人的損失，在受害人與加害人之間合理分配損害責(zé)任。過錯推定責(zé)任為客觀歸責(zé)，一旦被告的行為或物件致人損害，即被確定要承擔(dān)責(zé)任，并且承擔(dān)舉證責(zé)任。54醫(yī)療糾紛中最為常見的是患者骨折后使用鋼板釘子固定，因鋼板、釘子斷裂、骨折不愈合，或者畸形愈合,最終傷殘。我們?nèi)绾卫迩遑?zé)任？首先鋼板生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)對鋼板生產(chǎn)資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量舉證，如果因產(chǎn)品質(zhì)量不合格〔國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)〕導(dǎo)致鋼板斷裂，生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對產(chǎn)品來源、鋼板及釘子的選擇,以及是否對患者應(yīng)盡的告知進行舉證。55如果產(chǎn)品不存在質(zhì)量上的缺陷,而醫(yī)方對鋼板、釘子〔型號〕選擇不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)告知而未告知，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，醫(yī)療機構(gòu)選擇不當(dāng)、告知不全導(dǎo)致鋼板斷裂，鋼板生產(chǎn)廠商醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)責(zé)任。56如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷,醫(yī)療機構(gòu)對鋼板及釘子〔型號〕選擇正確、并且告知詳盡，而患者未按醫(yī)囑過早下床、負(fù)重等導(dǎo)致鋼板斷裂，生產(chǎn)廠商與患者應(yīng)當(dāng)分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5758因產(chǎn)品缺陷引發(fā)的糾紛，醫(yī)療機構(gòu)是否賠償，首先醫(yī)藥產(chǎn)品的來路要合法，醫(yī)療機構(gòu)不得使用來路不明的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液，這是醫(yī)療機構(gòu)先行賠償和向生產(chǎn)者追溯賠償?shù)那疤?，如果產(chǎn)品來路不明，醫(yī)療機構(gòu)將承擔(dān)賠償責(zé)任。5960七、明確了病歷管理、復(fù)制原那么，涉及到三個條款病歷管理禁止性規(guī)定第58條：〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?第五條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。61?醫(yī)療事故處理條例?第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，有的并非是醫(yī)療機構(gòu)成心為之，而是無法提供，原因是病歷資料遺失、被盜，提醒醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定妥善保存。在鑒定實踐中患方往往將涂改病歷等同于偽造篡改，筆者認(rèn)為不能一概而論。62所謂“涂改〞病歷有以下四種情形：①病歷寫的不好，涂改后揉成一團，扔到廢紙簍內(nèi)被患者撿到后作為證據(jù)使用；②病歷書寫時寫錯內(nèi)容，隨手涂改；③為了應(yīng)對病歷檢查進行涂改；④為了掩蓋真相進行涂改。對于以上四種情形要有針對性處置方案。636465666768由此可見“涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料〞無論是在法律法規(guī)的層面，還是在部門規(guī)章行政管理的層面均為禁止性規(guī)定。在司法實踐中各級人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，由于醫(yī)療機構(gòu)未按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，隨意涂改病歷被判敗訴的案件請問少嗎！必須加強法律意識，按照標(biāo)準(zhǔn)修改病歷，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣。6970患者劉某，男，22歲，工人。在本廠醫(yī)院被確認(rèn)患有乙型肝炎后，他請醫(yī)生不要將診斷結(jié)果告訴別人。因為，他懼怕隔離治療后同事們的疏遠和歧視，更擔(dān)憂相識不久的女朋友因此而與他中斷戀愛關(guān)系。這位醫(yī)生考慮再三，容許患者暫時不向他人透露，但要求患者抓緊治療，注意休養(yǎng)，否那么后果自負(fù)。71九、明確了醫(yī)方不得