《急診急救系列知識(shí)v》講座腹部損傷課件

29一月20251腹部損傷威海市中醫(yī)院外二科郭鷺29一月20252災(zāi)害29一月20253事故29一月20254爭(zhēng)斗29一月20255現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)：中國(guó)傷害〔自然災(zāi)害、意外事故〕200,000,000人次／年，死亡700,000人／年，占死亡總?cè)藬?shù)的9%，死因第五位。道路交通事故和生產(chǎn)事故是主要原因青壯年多見潛在的生命喪失年數(shù)遠(yuǎn)大于其他疾病創(chuàng)傷：現(xiàn)代文明的孿生兄弟興旺社會(huì)病29一月20256第一節(jié)

概述定義:腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。占各種損傷的0.4-1.8%。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。29一月20257分類29一月20258病因29一月20259臨床表現(xiàn)致傷原因及傷情不同，差異極大?？涨慌K器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。兩類臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。29一月202510診斷受傷史:受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。病癥與體征:開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。輔助檢查：血、尿常規(guī)等。診斷步驟:最根本的要明確有無剖腹探查指征！有無內(nèi)臟損傷→什么臟器受到損傷→是否無多發(fā)性損傷→診斷困難怎么辦?可腹穿，灌洗，影像，密切觀察，腹腔鏡探查，剖腹探查。29一月202511有無內(nèi)臟損傷早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；有氣腹出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。29一月202512什么臟器受到損傷惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能29一月202513是否有多發(fā)性損傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷29一月202514診斷有困難怎么辦？其他輔助檢查29一月202515診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗29一月202516腹腔穿刺29一月202517腹腔灌洗29一月202518輔助檢查〔首選最適合的〕X線檢查:傷情允許時(shí)選用。Ｂ超:實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上，CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超?！材壳拔以菏走x檢查手段?！吃\斷性腹腔鏡檢查：推薦其他檢查：DSA、MRI、MRCP?！膊煌扑]?！?9一月202519診斷性腹腔鏡檢查29一月202520腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢(shì)積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化29一月20252129一月202522處理現(xiàn)場(chǎng)急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。29一月202523A=AirWay〔呼吸道〕B=Breathing〔呼吸〕C=Cardiac〔心臟〕D=DigestionSystem〔消化系統(tǒng)〕E=Excretion〔排泄、泌尿系統(tǒng)〕F=Fracture〔骨折〕29一月20252429一月202525動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不可隨便搬動(dòng)患者不可使用鎮(zhèn)痛劑不可進(jìn)食可抗休克可廣譜抗生素可胃腸減壓29一月20252629一月202527第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

脾破裂肝破裂胰腺損傷胃十二指腸損傷小腸破裂結(jié)腸破裂直腸損傷腹膜后血腫29一月202528脾破裂腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長(zhǎng)約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂)、中央破裂(實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂)和真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜)，后者最為常見。損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn):受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原那么:保命第一，保脾第二。29一月202529脾臟損傷:保守治療29一月202530脾臟損傷:分級(jí)Ⅰ級(jí):包膜撕裂Ⅱ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級(jí):脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門或脾局部斷裂Ⅳ級(jí):脾血管主干離斷或粉碎性破裂29一月202531脾臟損傷分級(jí)與治療方法選擇29一月20253329一月20253429一月202535保脾原那么:29一月202536脾臟損傷:延遲性脾破裂發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的病癥。特點(diǎn):傷后有間歇期，病癥大局部緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除29一月202537病例延遲性脾破裂一例。29一月202538脾切除后兇險(xiǎn)性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時(shí)間:24小時(shí)以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。29一月202539肝破裂

29一月202540肝損傷分級(jí)美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)1994年分為Ⅰ-Ⅵ級(jí)。Ⅰ級(jí):深度＜1cm的淺表裂傷或＜10%肝外表積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí):占肝外表10%～50%的包膜下血腫或＜2cm的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂傷；Ⅲ級(jí):是包膜下大血腫(＜50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3cm；Ⅳ級(jí):肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25%～50%的肝葉；Ⅴ級(jí):肝實(shí)質(zhì)破裂＞50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級(jí)是肝撕脫傷。29一月2025411剪去創(chuàng)緣碎片2

間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血29一月202542肝外膽道損傷29一月202543胰腺損傷injuryofpancreas胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。29一月202544胃損傷29一月202545十二指腸損傷injuryofduodenumLucos(1977)將十二指腸損傷分為四級(jí)：Ⅰ級(jí):十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí):十二指腸破裂，無胰腺損傷；Ⅲ級(jí):十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí):十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。29一月202546小腸破裂ruptureofsmallintestine

29一月202547結(jié)、直腸損傷ruptureofcolon全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫(吻)合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。

29一月202548病例鋼筋刺入肛門導(dǎo)致多發(fā)腸破裂一例。29一月202549腹膜后血腫2