臨床超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺脾臟活檢術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

臨床超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺脾臟活檢術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)概述脾臟是人體最大的淋巴器官，在造血、濾血及免疫反應(yīng)等方面起著非常重要的作用。脾臟病變表現(xiàn)多種多樣，惡性病變?nèi)缪翰?、淋巴瘤等的發(fā)生率并不低。脾臟多種疾病早期缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，臨床診治有時(shí)非常困難。因此，準(zhǔn)確獲得脾臟占位性病變的病理診斷，可幫助臨床醫(yī)師制定更精確診療方案。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，在各種淺表器官和腹腔實(shí)性臟器病變的診斷與鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用。然而，脾臟血運(yùn)豐富，實(shí)質(zhì)較脆，穿刺易致出血。近年來，有關(guān)細(xì)針穿刺脾臟活檢的文章不斷出現(xiàn)，并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，該活檢技術(shù)也得到臨床及超聲醫(yī)師的廣泛關(guān)注，其安全性和有效性在隨后的研究中也需進(jìn)一步得到證實(shí)。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證原則上脾臟組織或病變需要明確病理診斷者均可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，具體包括以下幾種情況：①脾臟占位性病變需明確診斷和鑒別診斷者；②脾臟彌漫性病變的診斷及鑒別診斷；

③淋巴瘤、血液病需了解有無脾臟浸潤(rùn)者；④脾臟占位性病變或彌漫性病變的病理組織學(xué)分類、分期或療效評(píng)價(jià)；⑤不明原因的脾大。禁忌證①凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重出血傾向者；②因淤血或腫瘤等引起脾臟明顯腫大者；③咳喘嚴(yán)重，穿刺時(shí)不能配合呼吸者；④大量腹水，全身情況差者；⑤高度疑為海綿狀血管瘤者穿刺應(yīng)慎重；⑥急性感染性單核細(xì)胞增多癥及紅細(xì)胞增多癥患者穿刺應(yīng)慎重；操作前準(zhǔn)備儀器設(shè)備和器械彩色多普勒超聲儀和穿刺架；18G-22G活檢針；滅菌耦合劑、無菌探頭套和穿刺消毒包?；颊邷?zhǔn)備①術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能以及心電圖；②糾正凝血功能異常；③術(shù)前禁食6-8小時(shí)；④憋氣有困難的患者需要做呼吸訓(xùn)練。醫(yī)生準(zhǔn)備①了解影像學(xué)檢查結(jié)果，包括彩超、CT或MRI，全面了解脾臟病變情況；②常規(guī)超聲全面掃查脾臟，選擇最佳的穿刺部位及進(jìn)針路徑；③向患者說明活檢術(shù)的必要性、方法、適應(yīng)證和禁忌證，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)以及處理措施，消除患者緊張情緒；④取得患者與家屬的知情和同意，簽知情同意書。體位選擇多采取仰臥位，脾臟后部的病變也可采用右側(cè)臥位。操作方法患者一般取平臥位，左手舉過頭部，必要時(shí)腰下墊高，使肋間充分展開，選擇第9-11肋間隙進(jìn)針。脾臟彌漫性病變的穿刺，應(yīng)經(jīng)過一段脾實(shí)質(zhì)，脾臟局灶性病變的穿刺應(yīng)快速進(jìn)針取材，不宜在病灶中反復(fù)提拉切割，盡可能少地?fù)p傷正常脾組織。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，消毒范圍超過整個(gè)脾臟體表投影區(qū)，超聲掃查再次定位，2％利多卡因3m1對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉深達(dá)脾被膜；11號(hào)尖刀做2-3m皮膚切口。進(jìn)針前囑患者屏氣，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至病變邊緣時(shí)，激發(fā)扳機(jī)，并迅速進(jìn)針，穿刺次數(shù)一般為2-3次。獲取組織使用40％甲醛溶液固定，送組織學(xué)檢查。術(shù)后局部加壓包扎，平臥觀察腹部情況和生命體征。并發(fā)癥脾臟穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與使用的穿刺針的粗細(xì)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道20-25G細(xì)針針吸活檢（FNA)的并發(fā)癥率為0-2.9%；18-21G組織切割活檢（CNB）的并發(fā)癥率超聲引導(dǎo)為0-2.4%,CT引導(dǎo)為7.7%；而14GCNB的并發(fā)癥率則高達(dá)12.5%。細(xì)針穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于粗針活檢。出血脾臟出血是脾臟穿刺活檢常見的并發(fā)癥，應(yīng)用細(xì)針（22G）進(jìn)行穿刺活檢，無一例發(fā)生并發(fā)癥。其他少見并發(fā)癥主要有迷走反射、氣胸、死亡等。

注意事項(xiàng)①脾臟受呼吸影響，運(yùn)動(dòng)幅度較大，穿刺時(shí)應(yīng)囑患者屏住呼吸；②對(duì)于脾臟上極病變活檢時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)較低的肋間隙加入角度進(jìn)針，避免損傷肺組織；③脾臟毗鄰胰尾、膈肌、結(jié)腸脾曲、左腎，脾臟病變穿刺活檢應(yīng)選擇安全的穿刺路徑，避免損傷上述臟器；④穿刺過程中應(yīng)盡量減少進(jìn)針次數(shù)，穿刺針在脾內(nèi)停留時(shí)間不宜過長(zhǎng)；⑤穿刺后應(yīng)即刻彩超觀察脾臟穿刺針道，有針道出血者應(yīng)用探頭局部加壓止血，立即用止血藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹部情況。如探頭壓迫止血無效果時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻或微波針道消融止血。若出血量過大又無法確定出血點(diǎn)時(shí)，無法消融止血時(shí)可外科術(shù)中進(jìn)行脾臟切除。⑥脾組織結(jié)構(gòu)疏松，含血量大，穿刺易并發(fā)出血，應(yīng)嚴(yán)格把握穿刺活檢的適應(yīng)證和禁忌證，凝血機(jī)制正常至關(guān)重要。

臨床價(jià)值有助于明確脾臟局灶性病變的性質(zhì)部分脾臟感染性疾病聲像圖表現(xiàn)與脾臟腫瘤性疾病難以鑒別，易被誤診為腫瘤而行脾切除。因此，術(shù)前超聲引導(dǎo)穿刺活檢或抽出膿液有助于鑒別。對(duì)于不典型囊腫或其他液性病變，超聲引導(dǎo)下抽出囊液可判斷其為囊性病變，對(duì)抽出囊液進(jìn)行病理檢查，可進(jìn)一步明確其病理性質(zhì)。有助于惡性淋巴瘤的診斷及臨床分期惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)及結(jié)外組織的淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)腫瘤，常侵犯脾臟。脾臟有無浸潤(rùn)影響惡性淋巴瘤分期和治療方案的選擇，單純的影像技術(shù)對(duì)淋巴瘤是否脾臟浸潤(rùn)診斷準(zhǔn)確性較低，僅為54%-75%，當(dāng)惡性淋巴組織彌漫性浸潤(rùn)脾臟時(shí)，脾臟表現(xiàn)為彌漫性腫大，呈均勻低回聲，腫瘤結(jié)節(jié)并不明