疾病治療合同協(xié)議書

疾病治療合同協(xié)議書疾病治療合同協(xié)議書甲方：_________院長：_________地址：_________電話：__________________(夜)郵編：_________乙方(患者姓名)：_________性別：_________年齡：_________身份證號(hào)：_________家屬或監(jiān)護(hù)人姓名：_________與患者的關(guān)系：_________身份證號(hào)：_________通訊地址：_________電話：_________郵編：：_________甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患疾病實(shí)行病程承包制。一、經(jīng)甲方診斷，乙方患有：(一)主要患有：1._________2._________3._________(二)次要患有：1._________2._________3._________二、治療時(shí)間_________年_________月_________日至_________年_________月_________日共計(jì)_________年零_________個(gè)月（）天治療目標(biāo)：1._________2._________3._________三、治療費(fèi)用及支付辦法(一)全程治療費(fèi)用為_________元(不含患者各項(xiàng)檢查費(fèi)。乙方生活費(fèi)及陪護(hù)人員的生活費(fèi)、賠床費(fèi)，與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風(fēng)濕、肺結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費(fèi)用;特護(hù)及專護(hù)另計(jì)費(fèi)，乙方支付)。(二)治療費(fèi)用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費(fèi)用總額的80%，計(jì)人民幣_(tái)________元，甲方可對乙方實(shí)行包治治療。簽訂合同后_________天內(nèi)交清全部治療費(fèi)用。若協(xié)議規(guī)定的時(shí)間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，但尚未完全達(dá)到治療目標(biāo)，你選擇的意見是：1.可適當(dāng)延長治療時(shí)間，增加治療費(fèi)(_________)簽名：_________2.可適當(dāng)延長治療時(shí)間，不增加治療費(fèi)(_________)簽名：_________四、甲方的權(quán)利義務(wù)1.依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo)，制定包治實(shí)施方案。2.精心組織治療、護(hù)理。3.綜合治療、科學(xué)合理用藥、嚴(yán)防交叉感染及院內(nèi)感染.4.及時(shí)向乙方通報(bào)治療進(jìn)展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。5.尊重患者的隱私、人格。6.遵守職業(yè)道德，保護(hù)患者隱私。7.患者在治療中發(fā)生其他疾病，一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。五、乙方權(quán)利和義務(wù)（如果不需要住院治療的可以忽略以下住院條款）1.遵紀(jì)守法，遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度。2.按協(xié)議約定，及時(shí)交清包治費(fèi)用。3.包治費(fèi)用以外費(fèi)用，保證隨用隨清。4.尊重醫(yī)護(hù)人員。自覺維護(hù)醫(yī)療秩序。5.不準(zhǔn)任何人做違反違背門診生產(chǎn)的活動(dòng)，凡有違反門診生產(chǎn)(名譽(yù))的行為，經(jīng)勸阻無效者，立即終止包治合同，并結(jié)清終止合同前的一切費(fèi)用。6.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點(diǎn)名要藥。7.遵守病房規(guī)章制度，損壞或丟失公物要照價(jià)賠償。8.在院內(nèi)禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳******。9.未按協(xié)議交付費(fèi)用，甲方有權(quán)停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方承擔(dān)責(zé)任。10.必須按照甲方指出的醫(yī)療護(hù)理方案，進(jìn)行活動(dòng)及功能訓(xùn)練。未按醫(yī)生指導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費(fèi)用，均由乙方承擔(dān)。11.達(dá)到治療目標(biāo)，必須及時(shí)出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費(fèi)用自理。12.出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物。13.不要求甲方開假證明，假#5@p。六、其它長期隨診，原治療部位炎癥復(fù)發(fā)，再入院治療，適當(dāng)收取治療費(fèi)用。但以下情況乙方必須全額交費(fèi)：1.不按甲方意見治療，服藥不及時(shí)，不進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療。2.出院后，不按甲方要求進(jìn)行鍛煉和康復(fù)治療。3.外傷引起病變部位復(fù)發(fā)及骨折。4.局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復(fù)發(fā)。5.糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關(guān)的疾病引起的炎癥再感染。七、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議同具有法律效力。八、糾紛的解決甲乙雙方在履行本協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議書時(shí)發(fā)生糾紛，雙方可協(xié)商解決，協(xié)商意見一致時(shí)，需以書面形式達(dá)成協(xié)議書。協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向上級(jí)主管部門請求解決。本合同可經(jīng)過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。甲方：_________乙方：_________院長(簽章)：_________家屬或監(jiān)護(hù)人(簽章)：_________簽訂地址：_________簽訂地址：_________簽訂日期_________年___月___日簽訂日期_________年___月___日第二篇：正畸協(xié)議書2500字合同書正畸治療合同書患者：性別：年齡：模型編號(hào)：親愛的患者及家長朋友，您好！歡迎來我門診進(jìn)行牙齒正畸治療。正畸治療的過程比較復(fù)雜，療程長，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。因此，需要患者付出更多的時(shí)間和配合。為了使醫(yī)患雙方能夠更好地合作，盡快取得滿意的結(jié)果。1．我們將使用正規(guī)的正畸矯治方法為您做矯治。將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。我們將根據(jù)您的錯(cuò)合畸形的類型和程度、年齡的大小、生長發(fā)育等多種具體情況，采用適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)矯治器、功能矯治器、固定矯治器。用最合適于您的矯治方法和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為您治療。充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，是治療成功的關(guān)鍵。正畸費(fèi)用與畸形程度、矯治器種類、療程長短有關(guān)?？刹扇》制诟犊钪?、每次（或每階段）治療后付款制，付款后雙方簽字確認(rèn)記錄在案。通過全面的臨床檢查、模型分析、X光片分析和其他輔助檢查，考慮到您的要求，制訂正畸治療計(jì)劃。（不包括：X光、照相、拔牙、活動(dòng)裝置、口外裝置如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜等，請按醫(yī)生指導(dǎo)正確使用，防止受傷、保持器）2．初診時(shí)，患者應(yīng)將自己所要解決的主要問題及達(dá)到的效果應(yīng)向主診醫(yī)生陳述清楚。正畸治療開始前要進(jìn)行全面的檢查，需要拍X線片、照合面像、取記存模型，詢問相關(guān)的遺傳、先天病史，健康情況。治療過程中，患者如任意要求醫(yī)生改變治療計(jì)劃及目標(biāo)，出現(xiàn)不良后果，責(zé)任自負(fù)。3．矯正器的個(gè)別部件可能會(huì)給患者的發(fā)音、進(jìn)食、外觀等帶來一過性的影響或不適感，請患者多些諒解，患者應(yīng)配合醫(yī)生治療，不得善自修復(fù)整矯正部件。4．因個(gè)人原因，中途中斷治療，治療費(fèi)用不予退賠。5．如果您確實(shí)不能配合治療，經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療。費(fèi)用不予退賠。6．經(jīng)常或長期不按時(shí)復(fù)診，牙齒將不會(huì)移動(dòng)或出現(xiàn)異常變化，不能取得預(yù)期效果。超過三個(gè)月無故不復(fù)診者,影響矯正效果者醫(yī)生有權(quán)拒絕繼續(xù)治療，視為自動(dòng)終止治療。費(fèi)用不予退賠。如病人堅(jiān)持繼續(xù)治療者需按情況增加矯正費(fèi)用。7．患者在治療過程中所有的病歷、模型、照片、X線片等資料由本門診保管，患者不得帶走，主治醫(yī)師有做學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文、引用的權(quán)利。8．按時(shí)復(fù)診。因個(gè)人原因未按約定時(shí)間復(fù)診者應(yīng)通知醫(yī)生另行安排，如不能按預(yù)期復(fù)診而超過三個(gè)月的患者，醫(yī)生有權(quán)終止治療或另收取治療費(fèi)。9．自覺維護(hù)口腔衛(wèi)生，因口腔衛(wèi)生不良導(dǎo)致牙齦增生、黏膜疾病，患者責(zé)任自負(fù)。10．因替牙、遺傳或未按要求佩帶保持器，而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，需二次矯正者，另收治療費(fèi)。11.患者應(yīng)按醫(yī)屬要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，患者責(zé)任自負(fù)，需二次矯正者另收治療費(fèi)?；颊?父母或監(jiān)護(hù)人（未成年人）：主診醫(yī)師：簽字日期：年月日正畸醫(yī)囑1正畸治療開始1--2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴(yán)重不適，請及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時(shí)治療，有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費(fèi)。3正畸治療中應(yīng)該注意飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費(fèi)。4現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。b.具有嚴(yán)重牙周病時(shí)，則牙齒可能脫落。c.骨性錯(cuò)合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合正頜外科手術(shù)治療。d.由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，經(jīng)治療后顳頜關(guān)節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，正畸治療可能對其不起作用。e.有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能中線不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會(huì)變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。g.牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時(shí)，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的移動(dòng)。矯正過程中，有時(shí)牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。h.矯正治療所使用附件都極細(xì)致，有可能因松脫而意外吞進(jìn)肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請謹(jǐn)慎愛護(hù)矯治器和附件。i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當(dāng)時(shí)易有臉部或眼睛的傷害，請家長仔細(xì)聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。j.治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請專科醫(yī)院、相關(guān)科室會(huì)診、治療，費(fèi)用另計(jì)。k.轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費(fèi)用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù)制品，所有頜面像的拷貝和X光片。5、正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能?；颊呷コ潭ǔC治器后，需按醫(yī)生指導(dǎo)戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持1---2