病案首頁填寫規(guī)范管理制度

病案首頁填寫規(guī)范管理制度1.總則為規(guī)范醫(yī)院病案首頁的填寫，提高病案質(zhì)量和管理水平，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特訂立本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于醫(yī)院全部臨床科室的病案首頁填寫。3.要求與規(guī)范3.1病案首頁填寫責(zé)任3.1.1每一位醫(yī)生在患者入院后，應(yīng)當(dāng)立刻填寫病案首頁，并對(duì)填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。3.1.2醫(yī)生在填寫病案首頁時(shí)，應(yīng)妥當(dāng)保管填寫工具，例如電子病例系統(tǒng)、紙質(zhì)病案首頁等，確保填寫的真實(shí)、準(zhǔn)確。3.1.3醫(yī)生在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院等情況下，應(yīng)及時(shí)通知相應(yīng)部門，確保病案首頁信息的順利傳遞。3.2病案首頁填寫內(nèi)容3.2.1患者基本信息：患者姓名：填寫患者的真實(shí)姓名，確保姓名無誤。性別：填寫患者的性別，包含男性（M）和女性（F）。年齡：填寫患者的年齡，采用歲（歲）、月（月）、天（天）的單位。入院日期：填寫患者的入院日期，格式為年月日。3.2.2病歷號(hào)：填寫與患者相關(guān)的唯一病歷號(hào)，確保與患者的身份匹配。3.2.3疾病診斷：重要診斷：填寫患者入院時(shí)最重要、確診的疾病診斷名稱。其他診斷：填寫患者入院時(shí)跟隨存在的其他疾病診斷名稱。次要診斷：填寫患者入院后次于重要診斷的其他疾病診斷名稱。3.2.4手術(shù)情況：手術(shù)名稱：填寫患者入院后進(jìn)行的手術(shù)的具體名稱。切口類型：填寫手術(shù)切口的類型，包含切口未分類（無切口）、皮膚切口（未開腔）、皮瓣切開、開腔、腹腔鏡等。手術(shù)級(jí)別：填寫手術(shù)的級(jí)別，包含一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)等。手術(shù)日期：填寫患者進(jìn)行手術(shù)的具體日期，格式為年月日。3.2.5醫(yī)療費(fèi)用：自費(fèi)金額：填寫患者自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用金額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)金額：填寫患者基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)用金額。其他醫(yī)療保險(xiǎn)金額：填寫患者其他商業(yè)保險(xiǎn)等的醫(yī)療費(fèi)用金額。公費(fèi)金額：填寫患者公費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用金額。3.3病案首頁填寫流程3.3.1入院科室填寫：由接診醫(yī)生或科室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫患者入院當(dāng)日的病案首頁。3.3.2轉(zhuǎn)科科室填寫：患者轉(zhuǎn)科時(shí)，原科室負(fù)責(zé)核對(duì)和修正病案首頁，并及時(shí)傳遞給轉(zhuǎn)科科室。3.3.3出院科室填寫：患者出院前，由出院科室醫(yī)生依據(jù)患者的實(shí)際情況填寫病案首頁。3.4病案首頁質(zhì)量評(píng)估3.4.1定期抽查：醫(yī)院質(zhì)控部門定期對(duì)病案首頁進(jìn)行抽查檢查，評(píng)估填寫質(zhì)量和完整性。3.4.2協(xié)查評(píng)估：依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的要求，醫(yī)院工作人員要樂觀搭配供應(yīng)病案首頁的復(fù)印件以供評(píng)估。3.4.3病案首頁修改：如發(fā)現(xiàn)填寫錯(cuò)誤或遺漏，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修正，確保病案首頁的準(zhǔn)確性。3.5病案首頁保管與歸檔3.5.1電子病案首頁：醫(yī)院應(yīng)采用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病案首頁的電子化保管管理，確保信息不丟失。3.5.2紙質(zhì)病案首頁：每份病案首頁都應(yīng)妥當(dāng)保管，依照醫(yī)院的歸檔要求進(jìn)行分類存檔。3.5.3病案首頁歸檔期限：依照國家有關(guān)規(guī)定，病案首頁的歸檔保管期限為30年。4.監(jiān)督與考核4.1醫(yī)院質(zhì)控部門將定期對(duì)各科室的病案首頁進(jìn)行抽查評(píng)估，對(duì)存在問題的科室進(jìn)行督促整改。4.2醫(yī)院將組織定期的培訓(xùn)和考試，提升醫(yī)生們的病案首頁填寫本領(lǐng)和質(zhì)量。5.附則5.1對(duì)于有意不按規(guī)范填寫病案首頁的醫(yī)生，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分。5.2本管理制度自發(fā)布之日起生效，如有需要修改，將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)