甲亢病人的護理-課件

甲亢病人的護理甲狀腺機能亢進癥

甲狀腺機能亢進癥簡稱甲亢，該病是指甲狀腺功能增高，甲狀腺素分泌過多，導(dǎo)致代謝率增高的一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，代謝亢進和突眼。甲亢的分類一、甲狀腺性甲亢：⒈彌漫性甲狀腺腫伴甲亢〔突眼性甲狀腺腫，Gravas病〕，毒性彌慢性甲狀腺腫，為甲亢中最常見的一種。⒉自主性高功能性甲狀腺瘤：〔毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等〕，此種結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)節(jié)，以T3型甲亢較多。[病因和發(fā)病機理]一般認為，患者免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷+精神刺激或感染→B細胞增生→產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋〔TSH95%甲亢患者血清中檢出〕→與甲狀腺濾泡細胞膜上的受體結(jié)合→激活腺苷酸環(huán)化酶→環(huán)磷酸腺苷升高→甲狀腺素增多。甲亢治療停藥后如TSH持續(xù)陽性可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。TSH能通過胎盤引起新生兒甲亢。[臨床表現(xiàn)]男:女=1:4~6，以20~40歲為多見，起病緩慢，典型病例有三組病癥，即：T3T4升高及高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼。一、甲狀腺素分泌過多癥群〔一〕高代謝癥群：T3、T4升高→促進三大物質(zhì)代謝→產(chǎn)熱與散熱均明顯增多→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降.〔二〕神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高→神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高→神經(jīng)過敏、易沖動、煩躁、失眠、多語多動、舌、手細顫、腱反射活潑。。〔三〕心血管系統(tǒng)：1、心動過速常為竇速，90~120次/分，休息和睡眠時仍快，為本病的特征之一。2、心律失常早搏較常見，房性為主，可為房顫，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。3、心音和雜音：心尖部S1增強SMⅠ—Ⅱ級，偶可聞及舒張期雜音。4、心臟肥大和擴大,可發(fā)生心衰。5、血壓變化脈壓增大，可有周圍血管征。

〔四〕消化系統(tǒng)：食量↑，腸蠕動加快→消化吸收不良→大便頻數(shù)→脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高→肝→肝腫大、GPT升高、黃疸?！参濉尺\動系統(tǒng)：T3、T4升高→氮負平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎縮→甲亢性肌病→周期性麻庳。總之，運動系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松?！擦成诚到y(tǒng)：月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下降二、甲狀腺腫大雙側(cè)對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、有震顫及血管雜音、胸骨后甲狀腺腫，可不大。三、眼征：有良性突眼和惡性突眼。良性突眼：輕，小于18mm僅有眼征而無眼部病癥，眼球突出，眼裂增寬；特殊眼征：少瞬目和凝視上瞼攣縮；輻輳能力減弱；向上看時不能皺額；向上看時上臉不能下垂。惡性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部病癥：怕光、復(fù)視、視力下降、異物感、脹疼、刺疼、流淚、高度突眼→不能閉合→睡不瞑目→感染。[特殊臨床表現(xiàn)]二、甲亢性心臟病一般認為具有以下情況之一者排除其它心臟原因時，可考慮甲亢心：1、心律失常〔主要指房顫〕；2、心臟增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脫垂；5、心絞痛；6、顯著心電圖改變并以循環(huán)系病癥為主。三、冷淡型甲亢見于老年人，起病隱襲，神志冷淡、嗜睡、反響遲純、明顯消瘦、惡病質(zhì)、有時僅有消化道病癥或不明原因的心律失常。四、T3型甲亢血清中T4正常，T3↑一般病情較輕。五、局限性脛前粘液性水腫皮膚大多呈對稱性，早期呈皮膚增厚，粗而變韌，皮膚如桔皮樣或樹皮樣。[實驗室檢查]一、血清甲狀腺素測定1.FT4：是生物活性局部，能直接反映甲狀腺功能，且不受TBG影響，但含量極微，測定較困難，平均正常值為9~25pmol/L。2.TT4：血液中與甲狀腺激素球蛋白結(jié)合的甲狀腺素，是判斷甲狀腺功能最根本的篩選指標，TBG影響因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血癥↓。

3.TT3，正常值100~150mg/dl，早期往往升高較早而快，約4倍于正常，是早期診斷的敏感指標，對T3型意義更大，治療中作為療效觀察，很敏感。4.血清反T3〔rT3〕rT3是T4在外周血液的降解產(chǎn)物，局部病例發(fā)病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，可作為較敏感的診斷甲亢的指標二、TSH免疫放射分析靈敏度高，甲亢時↓常測不出。三、促甲狀腺激素釋放激素〔TRH〕興奮實驗：甲亢時血清T3、T4升高，反響抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮。當靜脈注射TRH200微克后，無TSH升高反響。四、甲狀腺吸131I率測定正常值：3h5~25%24h20~45%甲亢時：3h＞25%，24h＞45%，頂峰前移。符合率：90%假陽性：缺碘性甲狀腺腫、長期服用避孕藥。假陰性：食物及含碘藥物、抗甲狀腺藥、溴劑、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，測定前1~2個月要停藥。禁忌：孕婦，哺乳期。五、甲狀腺素抑制試驗〔或T3抑制試驗〕用于鑒別缺碘性甲狀腺腫和甲亢。方法：⒈首先測定根底吸131碘率。⒉測定后服甲狀腺片60mgtid×8天，然后再測定吸131I率。⒊計算抑制率：抑制率〔%〕=〔首次吸131碘率—第二次吸131碘率〕÷第二次吸131碘率×100％⒋意義：抑制率＞50%→非甲亢抑制率＜50%→甲亢六、甲狀腺刺激性抗體〔TSI〕測定：及TSH測定：甲亢病人血清中TSI陽性率可達80~95%，不但有早期診斷意義，對判斷病情是否復(fù)發(fā)也有價值。[診斷要點]典型病例在詳細詢問病史的根底上，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可擬診。早期輕癥、小兒及老年人表現(xiàn)為不典型甲亢，那么有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查方可確診，還要排除其他原因所致的甲亢。

[治療要點]1．一般治療適當休息和各種支持療法，補充足夠熱量和營養(yǎng)，以糾正本病引起的消耗。精神緊張不安；失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑。

2)常用藥物常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑類有甲巰咪唑(MM，他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護等功能。故嚴重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。3)劑量與療程長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：甲磂氧嘧啶或丙磂養(yǎng)嘧啶300-450mg／d，至病癥緩解或血TH恢復(fù)正常召p可減量。減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至病癥完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。維持期：MTU或PTU50-100mg／d，維持1．5—2年。療程中除非有較嚴重的反響，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。

2)禁忌證①妊娠、哺乳期婦女；②年齡在25歲以下者；③嚴重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者④外周血白細胞在3X109／以下或中性粒細胞低于1．5X109／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。

3)并發(fā)癥①甲狀腺功能減退，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反響所致；②放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個別可誘發(fā)危象；③可能導(dǎo)致突眼惡化。3)并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。(2)抑制TH釋放服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服溶液，首劑30—60滴，以后每6-8h5-10滴。(3)降低周圍組織對甲狀腺素的反響可以加用普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥3—5次；氫化可的松100mg參加5％—10％葡萄糖鹽水中靜滴，每6—8h一次。

(4)拮抗應(yīng)激，可給氫化可的松100mg參加液體中靜脈點滴，每6～8h一次。〔5〕降低血TH濃度上述治療效果不滿意時，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。(6)對癥支持治療在監(jiān)護心、腦、腎功能的條件下，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫·、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。

(4)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。(5)左甲狀腺素(L-T4)每日50-100μg或干甲狀腺，每日60-120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。(6)生長抑素類似物奧曲肽，據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用。

[護理評估]1．病史(1)詢問病人患病的起始時間，主要病癥及其特點，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。(2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。2．身體評估(1)意識精神狀態(tài)注意病人有無夢想、等表現(xiàn)或神志冷淡、嗜睡、反響遲鈍等。(2)營養(yǎng)狀況有無消瘦、貧血貌等。(3)皮膚和粘膜有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液性水腫的表現(xiàn)。(4)眼征有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復(fù)視、視力減退、視野變小。

(5)甲狀腺是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音。(6)心臟有無心界擴大、搏動增強、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。(7)消化系統(tǒng)有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。(8)骨骼肌肉是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。

3．實驗室及其他檢查(1)血清TH有無升高。(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。(3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。

[常用護理診斷］1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝人有關(guān)。2．活動無耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。3．個人應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)。4．有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。

[護理措施及依據(jù)]

1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(1)體重監(jiān)測每日測量體重，評估病人體重的變化。(2)飲食護理為滿足機體代謝亢進的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3000ml。禁止攝人刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。(3)用藥護理不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時處理。使用抗甲狀腺藥物的常見副作用有：①粒細胞減少，嚴重者可致粒細胞缺乏癥。如伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等病癥時，須立即停藥。假設(shè)發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥搶救2．活動無耐力(1)休息與活動評估病人目前的活動量，活動和休息的方式，與病人共同制定日常活動方案，做到有方案地適量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴重感染者應(yīng)臥床休息。

(2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，防止嘈雜。因病人根底代謝亢進，怕熱，應(yīng)安排通風良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。(3)生活護理協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進餐、如廁等，減少其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗的病人，應(yīng)隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼。·

3．個人應(yīng)對無效

(1)心理護理①鼓勵病人表達出內(nèi)心的感受，理解和同情病人。②解釋病情時注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家屬和同室病友解釋病人緊張易怒的行為是暫時性的。③限制探視時間，提醒家屬勿提供興奮、刺激的消息。指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活突發(fā)事件。(2)病情觀察觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。4．有組織完整性受損的危險(1)眼部護理采取保護措施，預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，防止過度枯燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛。

(2)用藥護理遵醫(yī)囑使用利尿劑，限制鈉鹽攝人。(3)病情觀察觀察球后水腫消長情況。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。

5．潛在并發(fā)癥甲狀腺危象(1)防止誘因指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，防止感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。(2)病情監(jiān)測觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化。假設(shè)原有甲亢病癥加重，并出現(xiàn)嚴重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫>39℃)、多汗、心悸、心率達140次／分以上、伴食欲減退