《脂肪性肝病》課件

第九章脂肪性肝病學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握脂肪性肝病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷熟悉脂肪性肝病的病理特點(diǎn)、檢查方法、處理原那么了解脂肪性肝病的病因和發(fā)病機(jī)制脂肪性肝病是指脂肪在肝臟過(guò)度沉積的臨床病理綜合征。臨床上脂肪性肝病分為非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病.第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病是指除酒精外其他因素引起的肝損害，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化。病因和發(fā)病機(jī)制第二次打擊主要是氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化，是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。氧應(yīng)激狀態(tài)是指活性氧(ros)及其代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生超過(guò)對(duì)其防御或去毒能力，即促氧化物之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。各種不同病因引起氧游離基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障礙，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪沉積。持久大量的ROS產(chǎn)生引起脂質(zhì)過(guò)氧化反響，形成脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物〔IPO〕,導(dǎo)致脂肪性肝病發(fā)生炎癥、壞死和纖維化。病理改變

NAFLD的病理改變以大泡性為主的肝細(xì)胞脂肪變性為特征。根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度，將NAFLD分為單純性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。臨床表現(xiàn)NAFLD起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無(wú)病癥。少數(shù)患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛或上腹脹痛等非特異病癥。嚴(yán)重脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、食欲缺乏、惡心、嘔吐等病癥。局部患者可有肝大。開(kāi)展至肝硬化失代償期那么臨床表現(xiàn)與其他原因所致肝硬化相似。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血清學(xué)檢查血清氨基轉(zhuǎn)移酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶〔GGT〕水平正?；蜉p、中度升高〔小于5倍正常值上限〕，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〔ALT〕升高為主。2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查是診斷脂肪性肝病重要而實(shí)用的手段。CT特異性強(qiáng)，平掃肝臟密度普遍降低，肝、脾CT平掃密度比值≤1可明確脂肪性肝病的診斷，根據(jù)肝、脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。3.肝穿刺活組織檢查肝穿刺活組織檢查仍然是確診NAFLD的主要方法。診斷與鑒別診斷〔一〕臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備以下第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。①無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周低于140g,女性每周低于70g;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪性肝病的特定疾??；③除原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾大等非特異性病癥及體征；④可有體重超重和〔或〕內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂代謝紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；⑤血清氨基轉(zhuǎn)移酶和GGT水平可有輕、中度增高〔小于5倍正常值上限〕，通常以ALT增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪性肝病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)?！捕宠b別診斷1.酒精性肝病一般發(fā)生于每天飲酒量超過(guò)40g〔女性20g〕的長(zhǎng)期酗酒者，而NAFLD常無(wú)飲酒史；血清膽紅素水平較高，AST/ALT＞2,病情較重，而NAFLD常無(wú)病癥，AST/ALT＜1；組織學(xué)檢查常見(jiàn)Mallory小體、膽管增生、巨大線粒體等，而NAFLD常不明顯。2.慢性病毒性肝炎多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，肝活組織檢查可鑒別。治療1.針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療通過(guò)控制飲食、運(yùn)動(dòng)、減輕體重、改善胰島素抵抗和調(diào)整血脂紊亂，是治療NAFLD的最重要措施。2.藥物治療目前臨床用于治療NAFLD的藥物，療效不肯定。必需磷脂具有膜穩(wěn)定作用，熊去氧膽酸〔UDCA〕具有改善膽流、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、膜穩(wěn)定、細(xì)胞保護(hù)、抗凋亡和免疫調(diào)節(jié)等作用。維生素E、復(fù)原型谷胱甘肽等具有抗氧化作用，可減輕氧化應(yīng)激反響，可常規(guī)用于脂肪型肝炎治療。3.肝移植主要用于NAFLD開(kāi)展至晚期肝硬化、肝衰竭、門靜脈高壓及其并發(fā)癥、肝癌。預(yù)后與預(yù)防單純性脂肪性肝病如積極治療，可完全恢復(fù)。脂肪性肝炎如能及早發(fā)現(xiàn)、積極治療多可恢復(fù)。近年國(guó)外的前瞻性研究顯示，局部脂肪性肝炎可開(kāi)展為肝硬化。早期發(fā)現(xiàn)、積極治療單純性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是預(yù)防脂肪性肝硬化的根本措施。

第二節(jié)酒精性肝病酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可開(kāi)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死或肝衰竭。病因和發(fā)病機(jī)制乙醇對(duì)肝損害的機(jī)制尚未完全說(shuō)明，可能涉及以下多種機(jī)制:①乙醇的中間代謝物乙醛是高度反響活性分子，能與蛋白質(zhì)結(jié)合形成乙醛-蛋白加合物，后者不但對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原誘導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫反響，導(dǎo)致肝細(xì)胞受免疫反響的攻擊；病理改變根本病理變化為大泡性或大泡性為主小泡性的混合肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反響和纖維化，可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。臨床表現(xiàn)因飲酒的方式、個(gè)體對(duì)乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴(yán)重程度不同而有明顯的差異。病癥一般與飲酒量和酗酒時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，患者可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有任何病癥和體征。1.酒精性脂肪肝常無(wú)病癥或病癥輕微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。2.酒精性肝炎臨床表現(xiàn)差異較大，與組織學(xué)損害程度相關(guān)。常發(fā)生在近期〔數(shù)周至數(shù)月〕大量飲酒后，出現(xiàn)全身不適、食欲缺乏、惡心嘔吐、乏力、肝區(qū)疼痛等病癥。可有低熱、黃疸、肝大并有觸痛。嚴(yán)重者可并發(fā)急性肝衰竭。3.酒精性肝硬化其臨床表現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似，以門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。可伴有慢性酒精中毒的其他表現(xiàn)如精神神經(jīng)病癥、慢性胰腺炎等。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血象及生化檢查酒精性脂肪肝可有血清門冬氨酚基轉(zhuǎn)移酶〔AST〕比ALT升高明顯，AST/ALT常大于2，但ATS和ALT值常小于500U/L，否那么，應(yīng)考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。GGT、總膽紅素〔TBIL〕、凝血酶原時(shí)間〔PT〕和平均紅細(xì)胞比容〔MCV〕等指標(biāo)也可有不同程度的改變，聯(lián)合檢測(cè)有助于診斷酒精性肝病。2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)脂肪侵潤(rùn)的改變，多伴有肝臟體積增大。CT平掃檢查可準(zhǔn)確顯示肝臟形態(tài)改變及分辨密度變化。脂肪肝密度明顯降低，肝與脾CT值之比＜1，有助于酒精性肝病的早期診斷。開(kāi)展至酒精性肝硬化時(shí)檢查各項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)與其他原因引起的肝硬化相似。3.病理學(xué)檢查肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級(jí)的可靠方法，是判斷其嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要依據(jù)。但很難與其他病因引起的肝損害鑒別。飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者飲酒的種類、每天攝入量、持續(xù)飲酒時(shí)間和飲酒方式等。〔一〕診斷思路①是否存在肝??；②肝病是否與飲酒有關(guān)；③是否合并其他肝??；④如確定為酒精性肝病，那么其臨床病理屬哪一階段；⑤可根據(jù)飲酒史、臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查進(jìn)行分析。必要時(shí)肝穿刺活組織檢查可確定診斷。診斷與鑒別診斷〔二〕我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d;或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d.2.臨床病癥為非特異性，可無(wú)病癥，或有乏力、食欲缺乏、右上腹隱痛、黃疸等；隨著病情加重，可有精神神經(jīng)病癥及肝掌、蜘蛛痣等。3.AST、ALT、GGT、TBIL、PT和MCV等升高，禁酒后都可明顯下降，常4周內(nèi)恢復(fù)正常；AST/ALT＞2有助于診斷。

4.肝臟B型超聲及CT檢查有典型表現(xiàn)。

5.排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎等。

符合1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷為酒精性肝??；僅符合1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診為酒精性肝病?！踩宠b別診斷1.非酒精性脂肪性肝病詳見(jiàn)第一節(jié)鑒別診斷。2.病毒性肝炎多有疲乏、食欲缺乏、黃疸、上腹不適、肝區(qū)疼痛、肝大、蜘蛛痣等表現(xiàn)，肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，肝活組織檢查可鑒別。3.藥物性肝炎發(fā)病前常有應(yīng)用損害肝臟藥物的病史，而無(wú)飲酒史，可有乏力、惡心、嘔吐、上腹不適、黃疸等，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)增大等，通過(guò)肝活檢可鑒別。治療1.戒酒戒酒是治療酒精性肝病的關(guān)鍵。如僅為酒精性脂肪肝，戒酒4-6周后脂肪肝可停止進(jìn)展，最終可恢復(fù)正常。徹底戒酒可使輕、中度的酒精性肝炎臨床病癥、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高乃至病理學(xué)改變逐漸減輕，而且酒精性肝炎、纖維化及肝硬化患者的存活率明顯提高。2.營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期嗜酒者，常繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。所有在戒酒的根底上應(yīng)給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補(bǔ)充多種維生素〔如維生素B，維生素C，維生素K及葉酸〕。3.藥物治療多烯磷脂酰膽堿可穩(wěn)定肝竇內(nèi)皮細(xì)胞膜和肝細(xì)胞膜，降低脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕肝細(xì)胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。美他多辛有助于改善酒精中毒。糖皮質(zhì)激素用于治療酒精性肝病尚有爭(zhēng)論，但對(duì)重癥酒精性肝炎可緩解病癥