暈厥的診斷治療

暈厥的診斷與治療

指南摘要

暈厥(syncope)

指各種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。概念概念暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識(shí)喪失的疾病相鑒別。

暈厥病因分類將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

1.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動(dòng)脈竇性暈厥

<3>咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病

<4>胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥

2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥

<1>特發(fā)性體位性暈厥

<2>Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）

<3>糖尿病性神經(jīng)病變

<4>藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥

暈厥病因分類3．原發(fā)性心律失常

<1>病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）

<2>房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

<3>陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速

<4>心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常

將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

4.器質(zhì)性心血管和心肺疾病

<1>心臟瓣膜病(如主動(dòng)脈瓣狹窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

<5>心包病變和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺動(dòng)脈高壓

<8>法樂(lè)氏四聯(lián)癥

5．

腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥

<1>血管盜血綜合征

<2>癲癇發(fā)作

<3>驚嚇

<4>歇斯底里6．

類似暈厥的各種情況

<1>過(guò)度換氣

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細(xì)胞瘤）

<4>低氧血癥

暈厥病因分類將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

暈厥導(dǎo)致意識(shí)喪失的病因分類暈厥是各年齡層的常見(jiàn)病

(有暈厥的患者中)

--18歲前有15%

--17-26歲的軍人有25%

--17-46歲的飛行員有20%（普通人群發(fā)病頻率）40-59歲的男性在10年間有16%

--40-59歲的女性在10年間有19%

--70歲以上的老人在10年間有23%

在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年暈厥發(fā)病率

暈厥預(yù)后預(yù)后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi))

TheFarminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

暈厥預(yù)后預(yù)后(II)已證實(shí)預(yù)后良好的有:-年輕(<45y)無(wú)心臟疾病且心電圖正常

-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無(wú)任何猝死的病例報(bào)告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系(低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)

-不明原因的暈厥危險(xiǎn)性有四項(xiàng)決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常

一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無(wú)任何危險(xiǎn)因素:4-7%

->或=3個(gè)危險(xiǎn)因素:58-80%

確認(rèn)心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治暈厥危險(xiǎn)性因素暈厥癥狀診斷學(xué)暈厥的病理生理暈厥的癥狀診斷診斷要點(diǎn)×3個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題－是否為暈厥？－有無(wú)心臟?。浚∈分杏袩o(wú)重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問(wèn)的重點(diǎn)－暈厥時(shí)的處境－暈厥前期－暈厥時(shí)（目擊）－暈厥末期－背景暈厥時(shí)的處境姿勢(shì)(坐或站)，動(dòng)作(休息、變換姿勢(shì)、正在或運(yùn)動(dòng)后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長(zhǎng)時(shí)間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng))暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛視力模糊暈厥的癥狀診斷暈厥時(shí)（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長(zhǎng)短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時(shí)間抽搐發(fā)生時(shí)與跌倒的關(guān)系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺(jué)冷神智混淆受傷胸痛

心悸大小便失禁暈厥的癥狀診斷背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不齊、利尿及QT延長(zhǎng)藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

暈厥的癥狀診斷暈厥的癥狀診斷神經(jīng)精神性暈厥的常見(jiàn)表現(xiàn)有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長(zhǎng)時(shí)間站立或在擁擠、溫暖處所頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊)快速站立的分秒之內(nèi)合并眩暈、口齒不清、復(fù)視上臂運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作后神智混淆時(shí)間大于5分鐘常有身體不適的抱怨，無(wú)器質(zhì)性心臟病暈厥物理診斷學(xué)暈厥的診斷流程Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto36monthsduration)65-88%6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,101

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2

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暈厥自然發(fā)作時(shí)的心電圖資料很有意義。

常規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時(shí)間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預(yù)激或QT間期延長(zhǎng)等發(fā)現(xiàn)能對(duì)診斷提供線索。為了獲取暈厥自然發(fā)作時(shí)的心電圖資料，有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對(duì)心電圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)暈厥原因的診斷價(jià)值有限，然而少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢測(cè)到心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失?；蜻\(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號(hào)平均心電圖（SAECG）不能對(duì)暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。

植入性環(huán)形記錄器

36個(gè)月

暈厥物理診斷——心電圖暈厥物理診斷——影像超聲心動(dòng)圖檢查很少能對(duì)暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。而有些情況下，如檢查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，則超聲心動(dòng)圖可能對(duì)暈厥的原因提供有價(jià)值的線索。超聲心動(dòng)圖也可用于對(duì)體格檢查中疑有血管異常的患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。這樣，對(duì)特定患者的頸動(dòng)脈和/或鎖骨下動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估可能有益于發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術(shù)，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應(yīng)癥。

有關(guān)電生理檢查在暈厥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用已有許多報(bào)道。雖然無(wú)大規(guī)模的隨機(jī)研究，但已有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對(duì)有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因很可能有診斷價(jià)值。

Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽(yáng)性率為71%，明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的36%。在解釋檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)慎重。

Fujimura等對(duì)已明確診斷由緩慢性心律失常導(dǎo)致暈厥的21例患者的電生理檢查結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。盡管尚無(wú)可靠證據(jù)，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速也很有意義，因?yàn)樯鲜鲂穆墒С：苌偈菬o(wú)害的"旁觀者"。暈厥物理診斷——臨床電生理檢查

直立傾斜試驗(yàn)是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。此項(xiàng)檢查，尤其是在沒(méi)有用藥的情況下，能很好地將有癥狀的患者與無(wú)癥狀的對(duì)照者區(qū)分開(kāi)來(lái)。在deMay和Enterling的報(bào)道中，40例正常人只有8例出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩（20%），特異性為80%。同樣在Raviele等報(bào)道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗(yàn)中，傾斜時(shí)間為45分，傾斜度為60度，35例正常對(duì)照者沒(méi)有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關(guān)于誘發(fā)藥物對(duì)傾斜試驗(yàn)的特異性的潛在影響，Natale等報(bào)道，應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時(shí)傾斜試驗(yàn)的特異性分別為92%、92%、80%。

總之，有充分的證據(jù)表明，在傾斜角度為60-70度，且沒(méi)有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗(yàn)的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗(yàn)的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。

暈厥物理診斷——臨床電生理檢查暈厥物理診斷——直立傾斜試驗(yàn)+臨床電生理檢查

傾斜試驗(yàn)結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率

Sre等對(duì)連續(xù)86例不明原因的暈厥病人進(jìn)行電生理檢查或直立傾斜試驗(yàn)，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性，有23例（26%）患者仍診斷不明。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)電生理檢查和傾斜試驗(yàn)兩者聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值，F(xiàn)itzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導(dǎo)疾病占109例（34%）、竇房結(jié)功能不全占68例（21%）、頸動(dòng)脈竇綜合征占32例（10%）、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗(yàn)，陽(yáng)性者有53例（75%）。

73%94.7%暈厥物理診斷——神經(jīng)學(xué)檢查

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

Kappor評(píng)價(jià)了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對(duì)2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素（如咳嗽性暈厥病人盡量避免咳嗽）。對(duì)于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴(yán)重的患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒(méi)有一種藥物的長(zhǎng)期療效得到明確證實(shí).目前大規(guī)模臨床試驗(yàn)還沒(méi)有得出有關(guān)暈厥治療的結(jié)論，但如果存在器質(zhì)性心血管病或原發(fā)性心律失常，適當(dāng)?shù)闹苯又委?如瓣膜置換、起搏器植入)很有價(jià)值。暈厥的治療

暈厥的治療

有許多藥物和