繼發(fā)性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施

繼發(fā)性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施繼發(fā)性顱腦損傷是指頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。概述.腦水腫(brainedema)發(fā)生在外傷之后稱為創(chuàng)傷性腦水腫。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高又轉(zhuǎn)而加重腦水腫，發(fā)展到一定程度時(shí)，就可使腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，如不能及時(shí)診斷和處理將對(duì)大腦造成嚴(yán)重危害。.顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。由于血腫直接壓迫腦組織，引起局部功能障礙的占位性病變和體征以及顱內(nèi)壓增高的病理生理改變，若未及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝危機(jī)生命，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理可很大程度上改善預(yù)后。根據(jù)血腫的來(lái)源和部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫，根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦疝癥狀所需時(shí)間急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性型：3天至3周出現(xiàn)癥狀；慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。.各種顱腦損傷，直接或間接造成腦挫傷、裂傷，均能引起腦水腫。.急性硬膜外血腫常見于青壯年顱骨線形骨折患者，慢性硬膜外血腫致傷因素與急性者相同，不同在于患者傷后能較長(zhǎng)時(shí)間耐受血腫，而且臨床癥狀表現(xiàn)十分緩慢。.急性和亞急性硬膜下血腫常見于腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，慢性硬膜下血腫者絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史。.急性或亞急性腦內(nèi)血腫常見于對(duì)沖性腦挫裂傷，其次為直接打擊的沖擊傷或凹陷骨折引起。遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫多見于中、老年患者，發(fā)病高峰常在腦挫裂傷后3天內(nèi)或清除其他腦內(nèi)血腫突然減壓。臨床表現(xiàn).腦水腫(1)頭痛、惡心、嘔吐：顱內(nèi)壓增高為主要癥狀。頭痛初時(shí)較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨時(shí)加重是其特點(diǎn)。惡心與嘔吐常伴頭痛而發(fā)生，但可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。(2)視神經(jīng)乳頭水腫:

顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征。雖然有典型的眼底所見，但患者多無(wú)明顯自覺癥狀，一般只有一過性視物模糊、色覺異常，或有短暫的視力喪失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致視力永久性喪失。(3)生命體征變化：中度與重度急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，可導(dǎo)致血壓升高、脈搏及呼吸變慢，生命體征變化是顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)征兆，要警惕腦疝的發(fā)生。(4)其他癥狀：腦水腫影響到額葉、顆葉、丘腦前部等，可引起心理障礙。.損傷較輕者：傷后無(wú)原發(fā)昏迷，待顱內(nèi)血腫形成后，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝出現(xiàn)意識(shí)障礙。2,損傷略重者：呈現(xiàn)為典型的“中間清醒期”，傷后有短暫意識(shí)障礙，隨后完全清醒，不久之后由于血腫形成，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝出現(xiàn)意識(shí)障礙。

(3)損傷較重者：傷后持續(xù)昏迷，隨著硬膜外血腫的形成，昏迷進(jìn)行性加重。(4)顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐劇烈，一般成人幕上血腫大于20ml或幕下血腫大于IOmI即可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀。幕上血腫者大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故常發(fā)生在意識(shí)障礙和瞳孔改變之后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。(5)神經(jīng)系統(tǒng)體征：可出現(xiàn)癱瘓、一側(cè)瞳孔散大、去大腦強(qiáng)直等。(6)生命體征變化：血壓升高、體溫升高、心率和呼吸減慢等代償反應(yīng)。.硬膜下血腫(1)急性硬膜下血腫其臨床表現(xiàn)與急性硬膜外血腫相似，不同的是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更加顯著，患者傷后多處于持續(xù)昏迷狀態(tài)，很快出現(xiàn)腦疝的表現(xiàn)。(2)亞急性硬膜下血腫表現(xiàn)神經(jīng)體征逐漸加重，顱內(nèi)壓逐漸升高，意識(shí)逐漸惡化.

（3）慢性硬膜下血腫表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，視力減退等癥狀，意識(shí)淡漠，雙瞳可有輕度不等大。.腦內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高：以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主；若血腫累及腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等局部癥狀。輔助檢查.腦水腫CT檢查可見腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形等，通常能顯示病變的位置、大小和形態(tài)，對(duì)判斷引起顱內(nèi)壓增高的原因有重要參考價(jià)值。.硬膜外血腫CT檢查表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形成或弓形密度增高影，常伴顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。.硬膜下血腫CT檢查表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦組織表面之間高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。.腦內(nèi)血腫CT檢查挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)可見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，周圍有低密度水腫區(qū)。治療原則.腦水腫（1）非手術(shù)治療

①頭位與體位：頭部拾高30。，身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利于顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。②保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，維持正常呼吸功能。③嚴(yán)密觀察病情變化，有異常情況采取相應(yīng)措施。④對(duì)抗腦水腫a.脫水治療：脫水劑主要為20%甘露醇，成人25Oml每6~8小時(shí)快速靜脈滴注，腎功能障礙時(shí)可改用10%甘油果糖250~500ml,2~3次/天。b.激素：給藥宜早，劑量宜大，療程宜短，停藥宜緩。C.過度換氣：借助呼吸機(jī)做控制性過度通氣，使血PaC02,降低Pa02升高，促使腦血管適度收縮，腦血流量減少，從而降低顱內(nèi)壓。d.對(duì)抗高熱:

主要應(yīng)用物理降溫，如冰帽、冰袋。體溫過高，物理降溫?zé)o效時(shí)，需采用冬眠療法，保持體溫32~35。。(2)手術(shù)治療：創(chuàng)傷性腦水腫達(dá)到手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，常用手術(shù)方式為去骨瓣減壓術(shù)。.硬膜外血腫1)非手術(shù)治療：較小的血腫且患者能夠耐受可任自行吸收或鈣化，定期行CT檢查。(2)手術(shù)治療：鉆孔沖洗引流術(shù)，骨窗或骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù)。.硬膜下血腫(1)急性或亞急性硬膜下血腫：由于病情發(fā)展急重，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。(2)慢性硬膜下血腫：保守治療，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即手術(shù)。(3)手術(shù)治療:

鉆孔引流術(shù)；骨窗或骨瓣開顱術(shù)。(4)顆肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)。.腦內(nèi)血腫一般采用骨窗或骨瓣開顱清除血腫。護(hù)理評(píng)估L評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。.評(píng)估患者的合作程度。.評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)。腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)依血腫部位而定，位于額、顆前端及底部的血腫與對(duì)沖性腦挫裂傷、硬膜下血腫相似，除顱內(nèi)壓增高外，多無(wú)明顯定位癥狀或體征，若血腫累及功能區(qū)，則出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語(yǔ)及局灶性癲癇等征象。意識(shí)障礙持久且進(jìn)行性加重，易引起腦疝。護(hù)理診斷/護(hù)理問題.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓、腦疝及癲癇發(fā)作。.意識(shí)障礙與顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。.清理呼吸道無(wú)效與顱腦損傷后意識(shí)模糊有關(guān)。.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):

低于機(jī)體需要量與顱腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與顱腦損傷后意識(shí)障礙和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)L患者顱內(nèi)壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。.患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙期間生理需要得到滿足。.患者呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，無(wú)誤吸發(fā)生。.患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能夠維持良好。.患者未出現(xiàn)因不能活動(dòng)引起的并發(fā)癥。護(hù)理措施.一般護(hù)理急診手術(shù)按急診患者術(shù)前護(hù)理，術(shù)前及術(shù)后護(hù)理按神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)。.專科護(hù)理要點(diǎn)(1)嚴(yán)密病情觀察:

嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安等典型癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生并迅速輸入20%甘露醇25Oml,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。腦內(nèi)血腫位于顱后窩者，因顱后窩空隙較小，少量血腫即可引起猝死，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化是否出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀；繼發(fā)性顱腦損傷者不可輕易使用鎮(zhèn)痛藥、降壓藥、止吐藥等，以免掩蓋病情變化。(2)緊急情況處理：急診入院診斷明確有手術(shù)指征者，應(yīng)立即做好急診術(shù)前準(zhǔn)備；急性顱腦損傷發(fā)生休克者，應(yīng)立即開放靜脈通路，輸血或代血漿維持血液循環(huán)；躁動(dòng)患者及癲癇發(fā)作患者應(yīng)注意防護(hù)，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物，防止因癲癇發(fā)作引起血腫增加。(3)其他特殊情況處理：慢性硬膜下血腫行硬膜下鉆孔引流術(shù)后去枕臥位或頭低腳高，直到拔除引流管，有利于淤血引出；保持呼吸道通暢，昏迷患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，必要時(shí)盡早行氣管切開術(shù)；昏迷及癱瘓患者保持肢體功能位，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、翻身等，預(yù)防肺部感染及壓瘡發(fā)生；高熱患者行藥物及物理降溫，眼瞼閉合不全者注意保護(hù)眼睛，如涂眼藥膏等，防止角膜潰瘍。根據(jù)患者情況，制定語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練。.藥物治療的護(hù)理(1)應(yīng)用脫水藥物的護(hù)理：在神經(jīng)外科脫水治療中，20%甘露醇為常用的脫水藥物，其次為甘油果糖等。由于脫水藥物的藥理作用及神經(jīng)外科疾病特點(diǎn)，護(hù)士在使用20%甘露醇等脫水藥物時(shí)需注意如下幾點(diǎn)。①保證輸液速度：20%甘露醇能夠提高血漿滲透壓，形成血管及腦組織之間的滲透壓差，導(dǎo)致腦、腦脊液水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。Ig甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5m0sm∕L,注射IOOg甘露醇可使200OmL細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g.甘露醇注射后10~20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，半小時(shí)將至最低水平，1小時(shí)開始回升，4~8小時(shí)回升到用藥前的水平。臨床中甘露醇的輸注速度以10~15m∕min為宜。為保證甘露醇的滴速。在輸液時(shí)選擇型號(hào)合適的靜脈留置針，向患者及家屬講明快速輸注的目的，避免家屬調(diào)整滴速。②靜脈血管的選擇：由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生靜脈炎，使靜脈變硬。因而在靜脈穿刺時(shí)，宜選擇較粗直

的靜脈，由于靜脈管徑及血流因素，可減輕藥液對(duì)血管壁的刺激，減少靜脈炎的發(fā)生。③注意病情觀察：由于20%甘露醇為滲透性脫水劑，使組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，可引起一過性血壓升高，誘發(fā)繼續(xù)出血。另外，甘露醇使血腫以外的組織脫水后，使血腫.腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。在護(hù)理過程中，護(hù)士密切巡視患者，注意患者的意識(shí)、精神狀態(tài)、血壓、脈搏的變化。另外，注意患者是否出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、煩躁不安、尿量減少等癥狀，警惕水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等藥物不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行檢查及處理。(2)應(yīng)用激素藥物的護(hù)理：由于有些糖皮質(zhì)激素，具有很強(qiáng)的抑制脂質(zhì)過氧化作用，維持細(xì)胞膜與細(xì)胞器膜的穩(wěn)定性，維持細(xì)胞內(nèi)外鈣、鈉、鉀、氯等離子穩(wěn)態(tài)平衡，維持腦組織血流量及改善Na+-K+-ATP酶的功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的有氧代謝，使腦水腫得到改善等功能。針對(duì)神經(jīng)外科病人進(jìn)行激素治療時(shí)，護(hù)士需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，給藥期間注意有無(wú)因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)。.健康宣教

顱腦損傷遺留的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙，在傷后1~2年內(nèi)會(huì)有部分恢復(fù)可能，應(yīng)提高患者自信心，同時(shí)制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，如語(yǔ)言、記憶力等方面的訓(xùn)練，以改善生活自理以及社會(huì)適應(yīng)能力。.并發(fā)癥的護(hù)理(1)顱內(nèi)血腫：嚴(yán)密觀察患者生命體征，瞳孔意識(shí)變化，一且確定再次出血，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療。(2)壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩能尾部、足跟等骨隆突部位。(3)肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理，定期翻身拍背，保持呼吸道暢通，