危重病人病情觀察

危重病人的病情觀察

意義

病情觀察，是臨床工作的一項重要內(nèi)容，及時準(zhǔn)確觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重患者的搶救贏得寶貴時間。護理人員應(yīng)具備的條件具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力?！拔迩凇保呵谘惨?、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法一、一般情況的觀察1、發(fā)育與體形2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態(tài)6、皮膚與粘膜發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致兩上肢展開的長度約等于身高,胸圍約等于身高一半垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等體型分勻稱、瘦長、矮胖型

飲食與營養(yǎng)觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進食后的反應(yīng)臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合評價，用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和過剩。面容與表情急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。面容與表情病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：面色蒼白,唇舌及結(jié)膜色淡，見于各種類型血病人。體位主動體位被動體位被迫體位姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病，大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者皮膚與粘膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、紫紺、黃染、色素沉著、色素脫失皮膚溫濕度：四肢濕冷見于休克及虛脫患者皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹皮下出血蜘蛛痣及肝掌見于急慢性肝炎或肝硬化二、嘔吐物應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等嘔吐物的觀察時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐反射性嘔吐性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。嘔吐物的觀察顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。嘔吐物的觀察氣味：普通嘔吐物—酸味胃內(nèi)出血者—堿味含有大量膽汁—苦味幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味嘔吐物的觀察伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。四、排泄物包括汗液、尿液、糞、尿等應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)尿尿量異常：多尿、少尿、無尿尿色：血尿、血紅蛋白尿、膽紅素尿、乳糜尿氣味：泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味酸堿反應(yīng)：弱酸性，PH為4.5—7.5尿比重：1.010左右，提示腎功能嚴重障礙

排尿異常：尿失禁，尿潴留大便顏色觀察柏油樣變：消化道出血白陶土色：膽道梗阻暗紅色血便：下消化道出血果醬樣便：腸套疊、阿米巴痢疾白色米泔水樣：霍亂、副霍亂表面有鮮血：痔瘡、肛裂五、生命體征的觀察心率：成人60-100次/分<60次/分，見于運動員、老人、睡眠時；異?？梢娪陲B高壓、高血鉀、甲減、洋地黃中毒。>100次/分，見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運動。心率心律：正常竇性，異常間歇脈脈搏：最常見異常為脈搏短促，見于房顫病人，單位時間內(nèi)脈率少于心率，心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，見于心包填塞病人。血壓、CVP血壓：體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20，下肢>上肢20-40中心靜脈壓：正常為5-12CVP<2-5：右心房充盈欠佳或血容量不足CVP>15-20：右心功能不全或血容量負荷過重呼吸1.深度異常深度呼吸：糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸：呼吸肌麻痹、瀕死病人呼吸2.聲音異常蟬鳴樣呼吸：喉頭水腫、喉頭異物鼾式呼吸：昏迷、睡眠呼吸暫停病人3.呼吸困難吸氣性呼吸困難：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難：重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液呼吸4.呼吸音異常干羅音：吸氣和呼氣時均可聞及，呼氣時明顯，持續(xù)時間長，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤，廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫，單側(cè)見于支擴、肺炎、肺結(jié)核、雙側(cè)見于左心功能不全、急性肺水腫體溫體溫過高體溫過低致死溫度：23-25度，需馬上行保暖及環(huán)境升溫處理六、意識狀態(tài)的觀察嗜睡意識模糊昏睡昏迷：淺昏迷、深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化。

七、瞳孔瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大

大小異常雙側(cè)散大：見于顱高壓、瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、阿托品、CO中毒、顱腦損傷雙側(cè)縮?。阂娪谟袡C磷、氯丙嗪、嗎啡中毒一側(cè)散大：見于同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕裂孔疝一側(cè)縮?。阂娪谀X疝發(fā)生早期、動眼神經(jīng)麻痹形狀與對光反射正常呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，見于青光眼瞳孔對光反射消失，見于危重、瀕死及昏迷病人八、血液系統(tǒng)監(jiān)測觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等、觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、3P試驗及毛細血管脆性試驗等檢查。九、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5—5.5mmol/LNa+135—145mmol/LCa2+2.1—2.75mmol/LMg2+0.7—1.2mmol/L高鉀血癥K+>5.5mmol/L心血管系統(tǒng)：心肌抑制，心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高，11mmol/L，室顫、心跳停搏。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、鍵反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸機麻痹。

低鉀血癥：K+<3.5mmol/L

循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心率紊亂，出現(xiàn)房早，室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/L軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘

酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒酸堿失衡HCO3：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）若AB>SB，呼酸若AB<SB,呼堿BE：>3，代堿<-3，代酸十、其他心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。402、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改