護(hù)理記錄與觀察制度

護(hù)理記錄與察看制度1.前言護(hù)理記錄與察看制度是為確保醫(yī)院護(hù)理工作的科學(xué)性、規(guī)范性和連續(xù)性而訂立的一系列規(guī)章制度。該制度旨在規(guī)范護(hù)理人員的行為，確保對患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確及時的察看和護(hù)理記錄，為患者供應(yīng)安全、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部護(hù)理部門和護(hù)理人員。3.護(hù)理記錄與察看的定義護(hù)理記錄與察看是指護(hù)理人員對患者的生理、心理、行為等方面進(jìn)行系統(tǒng)察看和記錄的過程。它是評估、計(jì)劃、實(shí)施和評價護(hù)理的緊要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的緊要構(gòu)成部分。4.護(hù)理記錄與察看的內(nèi)容與方法4.1護(hù)理記錄與察看的內(nèi)容：4.1.1生命體征察看：包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等生命體征的察看與記錄。4.1.2疾病癥狀察看：包含疼痛程度、惡心嘔吐、皮膚情形、傷口情況、排泄情況、輸尿管引流情況等疾病癥狀的察看與記錄。4.1.3護(hù)理措施察看：包含藥物治療的察看與記錄、插管情況的察看與記錄、護(hù)理操作的察看與記錄等。4.1.4安全隱患察看：包含患者跌倒、患者自傷、病房環(huán)境安全等方面的察看與記錄。4.2護(hù)理記錄與察看的方法：4.2.1視覺察看：通過直接察看患者的生理、心理、行為等方面的表現(xiàn)來進(jìn)行記錄。4.2.2詢問察看：通過與患者及其家屬溝通，了解患者的癥狀、感受等，并進(jìn)行記錄。4.2.3技術(shù)察看：利用各類醫(yī)療設(shè)備對患者進(jìn)行監(jiān)測和察看，并及時記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。5.護(hù)理記錄與察看的程序與要求5.1護(hù)理記錄與察看的程序：5.1.1在患者住院期間，護(hù)理人員應(yīng)每日至少進(jìn)行一次護(hù)理記錄與察看。5.1.2護(hù)理記錄與察看應(yīng)在規(guī)定的護(hù)理記錄單或電子病歷上進(jìn)行。5.1.3護(hù)理記錄應(yīng)規(guī)范、清楚、準(zhǔn)確，并及時完成。5.1.4護(hù)理記錄與察看的異常情況應(yīng)及時上報給主治醫(yī)師，并進(jìn)行必需的處理。5.2護(hù)理記錄與察看的要求：5.2.1護(hù)理記錄與察看應(yīng)包含患者的基本信息、記錄日期和時間、護(hù)理內(nèi)容、察看結(jié)果、護(hù)理人員簽名等。5.2.2對于生命體征的察看，應(yīng)記錄察看的時間、數(shù)值、異常情況和處理措施。5.2.3對于疾病癥狀的察看，應(yīng)記錄患者的癥狀描述、疼痛評估等。5.2.4對于護(hù)理措施的察看，應(yīng)記錄藥物的使用情況、插管的情況、操作的方法和效果等。5.2.5護(hù)理記錄與察看應(yīng)重視隱私保護(hù)和機(jī)密性，不得隨便傳播和泄露患者信息。6.護(hù)理記錄與察看的質(zhì)量掌控6.1醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)定期對護(hù)理記錄與察看進(jìn)行質(zhì)量評估。6.2護(hù)理人員應(yīng)參加相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理記錄與察看的質(zhì)量水平。6.3護(hù)理記錄與察看的異常情況應(yīng)及時反饋給護(hù)理人員，并進(jìn)行必需的矯正和引導(dǎo)。6.4護(hù)理記錄與察看的質(zhì)量問題應(yīng)及時進(jìn)行整改和改進(jìn)，確保護(hù)理記錄與察看的準(zhǔn)確性和有效性。7.相關(guān)責(zé)任與懲罰7.1護(hù)理人員應(yīng)依照本制度和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行護(hù)理記錄與察看工作，如有違反將受到相應(yīng)的紀(jì)律處分。7.2醫(yī)院護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理記錄與察看的監(jiān)督與管理，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行處理和追責(zé)。7.3患者或其家屬對護(hù)理記錄與察看有投訴的，醫(yī)院應(yīng)立刻進(jìn)行調(diào)查處理，并向患者或其家屬反饋處理結(jié)果。8.附則8.1本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。8.2本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人。以上為醫(yī)院護(hù)理記錄