醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 急性上呼吸道感染的診斷和治療(標(biāo)準(zhǔn))課件

急性上呼吸道感染的診斷和治療（標(biāo)準(zhǔn)）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（2014）解讀

周新上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院一.背景2012.3我院接受衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)下發(fā)《社區(qū)獲得性上呼吸道感染質(zhì)量控制》制訂的任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)：急性上呼吸道感染的質(zhì)量控制負(fù)責(zé)起草單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。二、標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程(1)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)、外最新文獻(xiàn)，參考了國(guó)內(nèi)外“急性上呼吸道感染診治指南”,結(jié)合目前國(guó)內(nèi)在急性上呼吸道感染臨床診斷、治療等實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，于2012年7月完成初稿。

二、標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程(2)

2012年12月在上海召開(kāi)《急性上呼吸道感染質(zhì)量控制》制定工作審稿會(huì),共有20多家單位的專(zhuān)家參加.采納多位專(zhuān)家意見(jiàn),修訂后上報(bào)標(biāo)委會(huì).急性上呼吸道感染質(zhì)量控制

20多位專(zhuān)家參加會(huì)審-2012年12月19日三、函審意見(jiàn)匯總情況向28個(gè)省市自治區(qū)共40家函審單位發(fā)出《標(biāo)準(zhǔn)送審稿函審單》，其中三級(jí)醫(yī)院30家,二級(jí)醫(yī)院10家.在規(guī)定時(shí)間內(nèi)共收到40家單位的函審意見(jiàn)。全部函審單位均同意本標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批。修訂后上報(bào)標(biāo)委會(huì)審查。急性上呼吸道感染的診斷和治療（標(biāo)準(zhǔn)）范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了急性上呼吸道感染的診斷和治療（標(biāo)準(zhǔn)）。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)急性上呼吸道感染的診斷和治療。急性上呼吸道感染術(shù)語(yǔ)和定義

(下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件)

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections

1、主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱(chēng)。2、病原體中以病毒為主，主要有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、冠狀病毒等呼吸道常見(jiàn)病毒。急性上呼吸道感染術(shù)語(yǔ)和定義

(下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件)

急性上呼吸道感染

acuteupperrespiratorytractinfections3、細(xì)菌感染可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于病毒感染。細(xì)菌以化膿性鏈球菌為最常見(jiàn)，其次是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，肺炎支原體和肺炎衣原體較少見(jiàn)。4、急性上呼吸道感染通常分為普通感冒、流行性感冒（歸入傳染?。?、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性會(huì)厭炎和急性中耳炎等疾病，其中急性鼻竇炎、急性中耳炎通常歸入耳鼻喉科專(zhuān)科處理。普通感冒：似乎很“普通”“普通感冒在美國(guó)是每年超過(guò)2500萬(wàn)次就診最常見(jiàn)的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類(lèi)最常遇到的感染性綜合征”21.Treatingthecommoncold.Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians.2004;5(4).2.WatD.EurJInternMed2004;15:79-88

3.2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~6次/年兒童平均6~8次/年普通感冒：似乎很“普通”“普通感冒在美國(guó)是每年超過(guò)2500萬(wàn)次就診最常見(jiàn)的原因之一”1幼兒/兒童每年5-7次，也可多至12次成人通常每年2-3次“普通感冒是人類(lèi)最常遇到的感染性綜合征”21.Treatingthecommoncold.Anexpertpanelconsensusrecommendationforprimarycarephysicians.2004;5(4).2.WatD.EurJInternMed2004;15:79-88

3.2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》普通感冒發(fā)生頻繁3

成人平均2~6次/年兒童平均6~8次/年感冒的病理生理①病毒進(jìn)入人體②病毒進(jìn)入呼吸道細(xì)胞中，與氣道上皮細(xì)胞特異性結(jié)合③病毒在呼吸道的上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制,引起細(xì)胞病變及炎癥反應(yīng)④釋放各種炎癥物質(zhì)⑤各種感冒癥狀(激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子)診斷依據(jù)

危險(xiǎn)因素癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查危險(xiǎn)因素各種可導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的因素，如受涼、氣溫變化、淋雨、疲勞、與高危人群接觸或營(yíng)養(yǎng)不良等均可誘發(fā)本病。癥狀根據(jù)病毒或細(xì)菌侵犯的部位不同，癥狀有所不同。普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主，可有打噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕。急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感，咽痛等；急性喉炎的癥狀主要為聲音嘶啞、咳嗽咳痰，喉部不適等；急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等；急性會(huì)厭炎的癥狀主要為咽喉痛、吞咽困難，咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱等。急性上呼吸道感染時(shí)可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等。體征普通感冒時(shí)鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時(shí)可見(jiàn)咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時(shí)可見(jiàn)扁桃體腫大、充血、表面有或無(wú)膿性分泌物。急性喉炎時(shí)可見(jiàn)喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會(huì)厭炎時(shí)見(jiàn)會(huì)厭充血、水腫，也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛。體征普通感冒時(shí)鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血。急性咽炎時(shí)可見(jiàn)咽部明顯充血、水腫。急性扁桃體炎時(shí)可見(jiàn)扁桃體腫大、充血、表面有或無(wú)膿性分泌物。急性喉炎時(shí)可見(jiàn)喉部充血、水腫、有粘液性分泌物或黏膜潰瘍。急性會(huì)厭炎時(shí)見(jiàn)會(huì)厭充血、水腫，也可有膿腫形成?？梢猿霈F(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大和觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高，嚴(yán)重病毒感染時(shí)淋巴細(xì)胞比例可以降低。細(xì)菌感染時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查可根據(jù)患者病情程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件合理安排病原學(xué)檢查，可采用RT-PCR檢測(cè)病毒核酸明確病毒類(lèi)型，免疫熒光檢測(cè)病毒抗原，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)病毒抗體水平，以及從呼吸道標(biāo)本中分離病毒和細(xì)菌。膿性分泌物可作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)，有助于細(xì)菌感染的診斷和治療。診斷

臨床診斷鑒別診斷并發(fā)癥臨床診斷具備上述危險(xiǎn)因素及典型癥狀、體征可臨床診斷急性上呼吸道感染。鑒別診斷急性上呼吸道感染應(yīng)與變應(yīng)性鼻炎相鑒別。百日咳、猩紅熱、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等急性傳染病的早期常有上呼吸道卡他癥狀等，應(yīng)與本病鑒別。在上述傳染病流行季節(jié)和流行地區(qū)對(duì)有急性上呼吸道感染癥狀的患者應(yīng)密切觀察，進(jìn)行必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。普通感冒與急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎的鑒別診斷普通感冒急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎以鼻部卡他癥狀為主，初期也可有咽部不適或咽干，咽癢或燒灼感四肢酸痛和頭痛等全身癥狀較輕診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等，臨床多見(jiàn)混和感染多于病毒性上呼吸道感染后癥狀無(wú)改善或加重主要癥狀為鼻塞，膿性鼻涕增多，嗅覺(jué)減退和頭痛急性鼻竇炎病人可伴發(fā)熱及全身不適癥狀分為季節(jié)性和常年性，多于接觸過(guò)敏原后（如花粉等）出現(xiàn)癥狀，主要癥狀為陣發(fā)性噴嚏，流清水樣鼻涕，發(fā)作過(guò)后如正常人僅表現(xiàn)為鼻部癥狀或感到疲勞，一般無(wú)發(fā)熱等癥狀，且病程較長(zhǎng)，常年反復(fù)發(fā)作或季節(jié)性加重2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》感冒與季節(jié)性流感的鑒別診斷癥狀普通感冒季節(jié)性流感發(fā)熱少見(jiàn)常見(jiàn)鼻塞

很常見(jiàn)，且通常在1周內(nèi)癥狀自然緩解.常見(jiàn)打噴嚏

常見(jiàn)常見(jiàn)咽痛常見(jiàn)常見(jiàn)頭痛少見(jiàn)非常常見(jiàn)咳嗽通常為間斷的、排痰性(有黏液產(chǎn)生)咳嗽通常為間斷性干咳寒戰(zhàn)少見(jiàn)有輕-中度惡寒癥狀疲倦疲倦癥狀較輕微通常為中度疲倦，且常伴有乏力胸部不適

輕-中度中度胸部不適.流感起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以全身中毒病狀為主，呼吸道癥狀較輕2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》并發(fā)癥通過(guò)問(wèn)診和查體，必要時(shí)進(jìn)行胸部影像學(xué)等檢查，以評(píng)估是否并發(fā)肺炎等。最主要的并發(fā)癥為肺炎，少數(shù)患者可并發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎和病毒性心肌炎等。治療

對(duì)癥治療抗菌治療抗病毒治療治療原則本病的治療原則應(yīng)以對(duì)癥治療為主。首選口服藥物，一般不需要靜脈補(bǔ)液。對(duì)于急性上呼吸道病毒感染不應(yīng)用抗菌藥物，可選用口服制劑的中成藥。對(duì)癥治療休息發(fā)熱、病情較重或年老體弱的患者應(yīng)臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受寒。解熱鎮(zhèn)痛有頭痛、發(fā)熱、周身肌肉酸痛癥狀者，可酌情應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬等。常用解熱鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi)主要針對(duì)普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀對(duì)乙酰氨基酚是其中較為常用的藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》對(duì)癥治療緩解鼻塞有鼻塞，鼻黏膜充血，水腫，咽痛等癥狀者，可應(yīng)用鹽酸偽麻黃堿等選擇性收縮上呼吸道黏膜血管的藥物，也可用1%麻黃堿滴鼻。抗過(guò)敏有噴嚏頻繁，流涕量多等癥狀的患者，可酌情選用馬來(lái)酸氯苯那敏或苯海拉明等抗過(guò)敏藥物。為了減輕這類(lèi)藥物引起的頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，宜在臨睡前服用。減充血?jiǎng)┑乃幚碜饔门c臨床應(yīng)用TeriWoo,etal.JournalofPediatricHealthCare.2008;22,73-79.該類(lèi)藥物可以使感冒患者腫脹的鼻黏膜和鼻竇的血管收縮，有助于緩解感冒引起的鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》偽麻黃堿作用機(jī)制感冒病毒鼻粘膜血管擴(kuò)張釋放擴(kuò)血管的生物活性物質(zhì)鼻竇充血、腫脹鼻道阻塞偽麻黃堿收縮血管具有一定的選擇性，主要收縮鼻粘膜血管選擇性作用于鼻粘膜血管收縮鼻粘膜血管鼻咽部鼻道通暢減輕鼻粘膜充血、腫脹，使呼吸通暢常用抗組胺藥的種類(lèi)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)第一代和第二代抗組胺藥的作用差異第一代抗組胺藥因其具有一定程度的抗膽堿作用，有助于減少分泌物、減輕咳嗽癥狀。因此被推薦作為普通感冒的首選藥物——2011年《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》代表藥物第一代抗組胺藥第二代抗組胺藥馬來(lái)酸氯苯那敏苯海拉明西替利嗪氯雷他啶藥理作用中樞抑制導(dǎo)致嗜睡有無(wú)抑制前庭治療暈動(dòng)有無(wú)臨床應(yīng)用感冒抗過(guò)敏對(duì)癥治療鎮(zhèn)咳對(duì)于咳嗽癥狀較為明顯者，可給予右美沙芬、噴托維林和可待因等鎮(zhèn)咳藥。右美沙芬中樞鎮(zhèn)咳咳嗽中樞（延髓）各類(lèi)刺激物咳嗽受體傳入傳出清除肌肉系統(tǒng)（咽、胸、橫膈）中樞性鎮(zhèn)咳藥TeriWoo.PharmacologyofCoughandColdMedicines.JPediatrHealthCare.(2008).22,73-79WHO推薦右美沙芬取代可待因作為中樞鎮(zhèn)咳藥世界衛(wèi)生組織(WHO)

推薦：——右美沙芬是一種可取代可待因的中樞鎮(zhèn)咳藥1李建明，臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(6):456-458MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults[J].Thorax2006;61(SupplI):i1–i24.英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BTS)指南指出：——阿片類(lèi)鎮(zhèn)咳藥可待因和福爾可定療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療對(duì)癥治療鑒于本病患者常常同時(shí)存在上述多種癥狀，可用由上述數(shù)種藥物組成的復(fù)方制劑。為了避免抗過(guò)敏藥物引起的嗜睡作用對(duì)白天工作和學(xué)習(xí)的影響，有一些復(fù)方抗感冒藥物分為白片和夜片，僅在夜片中加入了抗過(guò)敏藥。對(duì)于無(wú)發(fā)熱的患者應(yīng)該使用不含解熱鎮(zhèn)痛藥成份的復(fù)方制劑。常用抗感冒藥物抗菌治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎，可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，建議使用以下治療方案：可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸；抗菌治療青霉素過(guò)敏患者可選用口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素或喹諾酮類(lèi)藥物；可選用口服第一代或第二代頭孢菌素，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類(lèi)藥不易清除咽部細(xì)菌，A組化膿性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)耐藥者多見(jiàn)，這幾類(lèi)抗菌藥物均不宜選用?？蛇x用頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈注射。治療療程一般為3－7d，病情嚴(yán)重時(shí)可延長(zhǎng)至14d。急性鼻竇炎、急性中耳炎的細(xì)菌學(xué)同急性咽炎、急性扁桃體炎，治療方案相同。抗病毒治療急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜的抗病毒活性，但臨床療效不確定，吸入該藥后僅對(duì)嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治療效果。因此，不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。中醫(yī)中藥治療急性上呼吸道感染尤其是病毒感染可以選用中成藥治療，有較好的臨床療效。中醫(yī)藥治療可按國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。備用工具&資料抗病毒治療急性上呼吸道病毒感染（除流行性感冒病毒外）目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物。利巴韋林雖然在體外有廣譜的抗病毒活性，但臨床療效不確定，吸入該藥后僅對(duì)嬰幼兒呼吸道合胞病毒引起的呼吸道感染有治療效果。因此，不推薦利巴韋林用于治療急性上呼吸道病毒感染。抗菌治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染如細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎，可以使用抗菌藥物。在臨床上有多種抗菌藥物可以治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，建議使用以下治療方案：可選用