醫(yī)療護理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 解讀 NPUAP壓瘡定義更新課件

解讀2016NPUAP更新

壓瘡的術(shù)語與分期系統(tǒng)傷口造口門診學(xué)習(xí)內(nèi)容：1234壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預(yù)防更新的背景及意義2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會者在相互討論與投票后達成一致。在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認了新的術(shù)語。

Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.更新的背景及意義

由美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷”該術(shù)語更改更能準確地描述其損傷。先前的分期系統(tǒng)中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷定為壓力性潰瘍會導(dǎo)致觀念混亂。

除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯數(shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除。在會議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected”hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.肌肉皮下組織皮膚冰山效應(yīng)1.壓瘡的發(fā)生機理壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡2.流行病學(xué)

美國醫(yī)院壓瘡發(fā)生率

?15%長期臥床的病人

?8%外科手術(shù)超過3小時

?35-40%脊髓損傷的病人

--受創(chuàng)后2年可發(fā)生壓瘡

3.經(jīng)濟影響

?治療壓瘡的費用：歐元15000~40000

?壓瘡的治療遠遠高于預(yù)防的費用：

3－4倍50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的4.壓瘡發(fā)生的特點在長期臥床、急危重癥，創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血和壞死，壓瘡的發(fā)生很快，創(chuàng)傷手術(shù)多出現(xiàn)在手術(shù)當天與手術(shù)時間長短呈正相關(guān)與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關(guān)采取積極有效的預(yù)防措施可明顯降低壓瘡的發(fā)生率4.壓瘡發(fā)生的特點在長期臥床、急危重癥，創(chuàng)傷手術(shù)這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血和壞死，壓瘡的發(fā)生很快，創(chuàng)傷手術(shù)多出現(xiàn)在手術(shù)當天與手術(shù)時間長短呈正相關(guān)與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關(guān)采取積極有效的預(yù)防措施可明顯降低壓瘡的發(fā)生率5.壓瘡與體位的關(guān)系臥床病人，80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部壓瘡的好發(fā)部位骶尾部（23%）

壓瘡發(fā)生部位坐骨（24%）足跟（11%）

外踝（7%）髂前上棘（4%）壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)定位圖摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚剪切力引起壓瘡的機制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。促發(fā)因素1、理化因素刺激性

如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養(yǎng)不良

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。3、年齡壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害NPUAP2007壓瘡分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjuryⅠ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期

UnstageablePressureInjury1234深部組織損傷

患者照片

深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。

該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。

1期壓瘡剖面圖和模型1期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。2期壓瘡組織剖面圖和患者照片2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。不明確分期的患者照片不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷這描述了病因。使用該分期系統(tǒng)進行分期。醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計和用于診斷或治療的目的。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。應(yīng)該使用該分期系統(tǒng)進行分期。粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期。壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經(jīng)濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

做好病人的皮膚護理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！如何預(yù)防？

壓瘡的預(yù)防措施護理目標評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施Braden評分表的使用國際上常用并得到公認的評估表有：Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表Braden評分表評分內(nèi)容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題測評頻度首次評估：患者入院后24小時內(nèi)由責(zé)任護士評估記錄。評分結(jié)果≤12分需填寫高危壓瘡報告表，上報到護理部。再次評估：⑴評分結(jié)果13-16分每周1次評分，此后根據(jù)病情進行評估⑵ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每3日評估記錄⑶病情變化時要隨時評估預(yù)防措施---減壓解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位避免局部組織長期受壓－定時翻身保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設(shè)備.正確使用石膏、夾板及繃帶固定護理重點--更換體位側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑加強營養(yǎng)1、了解營養(yǎng)狀況2、注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和底蛋白血癥。3、補充維生素和微量元素。患者及家屬預(yù)防壓瘡知識的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識由管床護士向其說明危險因素和預(yù)防措施凡被告知有壓瘡發(fā)生危險的患者及家屬為對象評價結(jié)果：意識并掌握各種技巧和知識，配合與否指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的預(yù)防措施。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬?！邦A(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段預(yù)防勝于治療備用工具&資料預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的預(yù)防措施。更新的背景及意義2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會者在相互討論與投票后達成一致。在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認了新的術(shù)語。

Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinit