醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 快速康復外科護理課件

快速康復外科理念

---在結直腸手術中的應用

上海市第六人民醫(yī)院金山分院黃永川概念主要目標不是早期出院并非省錢主要目標是earlyrecovery

減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥加速康復器官功能

快速康復外科(fast-tracksurgery,FTS)也稱

為加速康復外科,是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)

的圍術期處理的優(yōu)化措施,減少手術病人生理和心

理的創(chuàng)傷應激,以達到快速康復的目的。FTS創(chuàng)始及應用研究始于1990年代初,歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.

ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6在我國，黎介壽院士等率先引入此概念并加以應用，南京軍區(qū)總院、華西醫(yī)學中心開展的較為成功。FTS的主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準備不禁食，術前2h進水及碳水化合物不需術前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管圍手術期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應及預后快速康復外科

病理生理學的核心原則目的

減少術后并發(fā)癥促進病人康復縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用減少創(chuàng)傷及應激更全面地重視微創(chuàng)理念FTS臨床應用現(xiàn)狀術后住院時間結直腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術>80%daysurg.>90%daysurg.髖關節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天始自心臟手術已在許多擇期手術中取得成功其中以結直腸切除手術最為成功結直腸癌手術住院時間變遷影響術后病人恢復的因素

疼痛應邀反應、器官功能不全術后惡心、嘔吐、腸梗阻低氧血癥饑餓、疲勞、睡眠障礙引流管、鼻胃管及導尿管等固定限制活動手術延遲恢復新技術的發(fā)展止痛新方法減輕手術應邀微創(chuàng)技術廣泛應用代謝與營養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術阻斷或減少應激減少術后并發(fā)癥縮短住院時間加速病人康復術前：不腸道準備不徹夜禁食術前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導管止痛術中保溫控制性輸液術后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管早期飲水及進食早期下床活動結直腸手術快速康復外科的主要措施快速康復外科的術前準備風險評估戒煙、戒酒器官功能調(diào)整至最佳術前告知不徹夜禁食，術前10h流質(zhì)飲食、2h口服葡萄糖水不腸道準備快速康復外科的術前準備風險評估戒煙、戒酒器官功能調(diào)整至最佳術前告知不徹夜禁食，術前10h流質(zhì)飲食、2h口服葡萄糖水不腸道準備目的：打消病人對環(huán)境和手術等治療的陌生和恐懼,取得患者及家屬的理解和配合。內(nèi)容:詳細地告知康復各階段可能的時間對促進康復的各種建議鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施術前病人宣教術前胃管的放置

以往認為術前置胃管可避免氣管插管引起肺部誤吸,但統(tǒng)計結果并非如此一項涉及26個隨機實驗的Meta分析：95%以上的擇期胃腸道手術都沒有必要放置胃腸減壓1.增高肺炎發(fā)生率2.延誤經(jīng)口營養(yǎng)胃腸減壓只適用于1.術后嚴重腹脹和難治性嘔吐2.以及某些特殊胃腸手術(胃和十二指腸手術)術前“禁食”

術前12小時禁食、禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理損傷應激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術過早禁食禁水加重低血糖增加術中術后補液

以往認為術前進食可增加肺部誤吸,患者在擇期手術前12小時開始禁食禁水。新理念

許多國家的麻醉學會推薦在麻醉開始前2小時允許進食清流質(zhì),麻醉前6小時允許進食固體飲食，而誤吸率并未增加。

術前1天晚上進食清流質(zhì)，術前2小時給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml。不增加術中反流、誤吸及術后并發(fā)癥減輕術后胰島素抵抗減輕手術帶來的應激反應

腸道準備術前腸道準備已有百年的歷史機械性腸道準備（MBP）和抗生素腸道準備（ABP）：

富含各種正常菌群(400種、10*12/L、大便干重的90%)、條件致病菌的結直腸內(nèi)容物的污染是術后感染(腹腔內(nèi)、傷口甚至全身感染)的重要原因,術后感染發(fā)生率與結直腸中的細菌濃度正相關。未做處理的結直腸內(nèi)容物會明顯增加腸道吻合口瘺的發(fā)生率。腸道準備術前腸道準備已有百年的歷史機械性腸道準備（MBP）和抗生素腸道準備（ABP）：

富含各種正常菌群(400種、10*12/L、大便干重的90%)、條件致病菌的結直腸內(nèi)容物的污染是術后感染(腹腔內(nèi)、傷口甚至全身感染)的重要原因,術后感染發(fā)生率與結直腸中的細菌濃度正相關。未做處理的結直腸內(nèi)容物會明顯增加腸道吻合口瘺的發(fā)生率。術前“常規(guī)”增加術中術后補液量MBPABP病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)紊亂酸堿失衡體液過多丟失不做腸道準備的益處

基礎研究表明：結直腸粘膜上皮能夠攝取腸內(nèi)細菌酵解生成的游離脂肪酸作為營養(yǎng)底物，保護腸粘膜的正常功能，因此一些學者認為MBP不利于吻合口愈合。雖然術前靜脈應用抗生素得到廣泛認可和實施，但口服抗生素行腸道準備(ABP)仍然有爭議。并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計

大宗RCT統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術前不做腸道準備同樣能安全完成結直腸擇期手術，而其并發(fā)癥并未增多，甚至有報道反而減少。因此，外科界開始重新審視腸道準備的價值。吻合口瘺

6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手術率4.0%vs2.2%P>0.05多項RCT統(tǒng)計（一）多項RCT統(tǒng)計（二）切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并發(fā)癥8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并發(fā)癥16.8%vs16.1%P>0.05手術部位感染9.8%vs8.3%P>0.05

結論

機械性腸道準備和術前口服抗菌素并不能降低結直腸擇期手術吻合口瘺的發(fā)生率，也不增吻合口瘺和其他腹部并發(fā)癥發(fā)生率。因此，目前無任何規(guī)范或指南對擇期結直腸手術術前腸道準備給出明確“是”或“否”的推薦。不推薦術前常規(guī)腸道準備，根據(jù)中國人的飲食結構，建議腹腔鏡直腸癌根治術、需要腹膜反折以下吻合的直腸癌、腫瘤小，可能術中需腸鏡確定腫瘤位置者可考慮行MBP、ABP?？焖倏祻屯饪频男g中處理使用胸段硬膜外麻醉術中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術應用麻醉藥物選擇麻醉藥物選擇：起效快、作用短的麻醉劑（地氟烷、七氟醚）芬太尼、肌松劑

避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥:除本身具有作用于消化道阿片受體直接抑制腸蠕動的作用外,還可以放大麻醉藥物抑制腸蠕動的效應。

推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥:如布洛芬、痛立克等---鎮(zhèn)痛---減輕術后炎癥反應的藥理作用麻醉方法選擇硬膜外麻醉+術后止痛:區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛(regionalanaesthesia)右半結腸:T6、T7;乙狀結腸、直腸:T9、T10優(yōu)點：如果區(qū)域麻醉能夠滿足手術需要，盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。有利于保護肺功能減少心血管負擔減少術后腸麻痹更有效地止痛減輕應激，保護免疫功能術后鎮(zhèn)痛持續(xù)阻斷來自靶器官的神經(jīng)沖動從而弱化手術應激反應,減輕術后器官功能障礙阻斷來自腹腔臟器的抑制信號,從而增加了消化道的血流量,縮短術后腸麻痹持續(xù)時間減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對手術打擊的反應,改善術后氮平衡和葡萄糖不耐受的狀況,促進早期康復使用5一羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復安常無效在止痛方案中應去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術后腸功能恢復的一個廣泛而有效的方法持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹控制術后惡心嘔吐及腸麻痹術中體溫維護的重要性低溫對機體的影響環(huán)境溫度過低保溫措施不當手術時間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放刺激機體產(chǎn)熱加劇氧消耗和機體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血凝血功能、白細胞功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染維護術中體溫的益處

維護術中體溫是減輕手術應激和降低器官功能障礙風險的中心環(huán)節(jié)之一---減小體溫恢復時機體的應邀---降低術后切口感染率---降低心臟并發(fā)癥（心動過速、房顫）發(fā)生率---減少氮分解---減少術中輸血量---減輕患者的不適感

維護術中體溫措施

提高手術室室溫患者頭部及下肢保暖：皮膚丟失熱量占

90%，被動絕緣（PassiveInsulation）主動皮膚加溫輸入液體和腹腔灌洗液加溫：1L

室溫晶

體，使體溫降低0.25°C麻醉氣體加溫：理論上給呼吸的氣體加

溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫優(yōu)化術中輸液、輸血使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。

圍手術期體液治療在FTS所有實施方案中發(fā)展

最快，也爭論最多。為了維持一個理想的血壓,傳

統(tǒng)方法在圍手術期往往給予大量補液,這會使身體

處于一種過度補液、水中毒狀態(tài)。提供基本需要關鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供防治：組織水腫（恰當?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持原則過度補液Lobo等研究發(fā)現(xiàn)過量補液可造成:-腸道水腫-直接導致或加重術后腸梗阻。-延長胃排空時間、排氣排便時間-組織氧合減少，影響傷口、吻合口愈合-凝血功能-增加心臟并發(fā)癥-增加肺水腫、肺炎及呼吸衰竭發(fā)生率限制補液

采取術前口服含糖液體或腸內(nèi)營養(yǎng)液、不常規(guī)灌腸準備、術后早期進食和飲水等措施,為控制補液創(chuàng)造條件。與常規(guī)大量補液相比，圍手術期嚴格控制補液和維持體重不變可使患者術后：減輕組織、腸道水腫提高血清中白蛋白的相對水平促進胃動力恢復減少心肺并發(fā)癥減少傷口感染的發(fā)生率減少吻合口瘺的發(fā)生率補液種類、比例用晶體液補充不顯性丟失（功能性細胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補充血漿容量的丟失

關注動態(tài)的容量變化過程少量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應膠體液：晶體液=1：2或1：1輸入的晶體液可能較多的蓄積在組織間隙術后第3天，蓄積在組織間隙的液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加若心，肺功能不良，則高容量心衰、肺水腫晶體液的不利因素輸注膠體液少量輸入即可維持血壓減少組織水腫快速充分恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流，更好改善組織氧合維持血漿滲透壓，減少滲出？為什么輸注膠體液目標導向體液治療（GDT）中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

輸液：晶體，膠體平均動脈壓（MAP）：

65mmHg<MAP<90mmHg

血管活性藥物中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）：ScvO2>70%HCT〈30%，輸紅細胞

HCT>30%，心肌收縮藥物尿量>0.5mlkgh手術病人術中液體輸注4-6ml/kg/h術中限制性補液微創(chuàng)手術

微創(chuàng)手術并不減輕手術病人早期代謝反應,但確實減輕了炎癥反應和免疫功能抑制,改善了肺功能和減輕了術后腸麻痹。無論采用何種術式,規(guī)范化手術技術和對組織輕柔的

操作才是FTS手術技巧層面的關鍵,只有手術微創(chuàng)精細，才能為不常規(guī)放置腹腔引流管、早期解決腸麻痹等創(chuàng)造條件。反之,可導致手術野嚴重滲液、滲血,就必須放置

腹腔引流,否則會增加術后腹腔積液和感染的發(fā)生率?？焖倏祻屯饪频男g后處理繼續(xù)液體治療留置硬膜外導管止痛，盡量避免使用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置胃腸減壓管術后不放置或早期拔除腹腔引流管、導尿管早期飲水與進食、下床活動每日制定治療與護理計劃，明確出院標準術后早期進食傳統(tǒng)觀點：1.胃腸道休息2.胃腸減壓

---恢復排氣排便自然意味著消化道功能的全面恢復,但是沒有證據(jù)表明這一定是恢復進食的必然前提。研究發(fā)現(xiàn),小腸在術后12~24h內(nèi)就恢復蠕動,胃為24~48h,而結腸需要3~5d。

----多數(shù)患者在腸道恢復運動之前就已經(jīng)可以耐受經(jīng)口飲食。

早期進食理由

胃腸功能恢復的生理指標:患者能夠耐受經(jīng)口飲食而不伴腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀新的麻醉劑使用：縮短了胃腸功能恢復時間內(nèi)臟分泌與吸收7-8L液體/d與飲食無關眾多已有營養(yǎng)不良的患者

加重營養(yǎng)不良

增加術后并發(fā)癥術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點降低機體對手術與創(chuàng)傷的應激反應有利于腸黏膜屏障功能的保護和恢復促進胃腸功能恢復、縮短術后腸麻痹的病程抑制肌肉萎縮和疲勞關于術后胃管的放置傳統(tǒng)認為胃腸減壓可以緩解腹脹,減輕吻合口張力,有助于胃腸功能的恢復和降低吻合口瘺的發(fā)生。但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)胃腸減壓并不能引流出多少胃液，而胃和小腸每天分泌7-8L消化液，最終流入結腸的僅數(shù)百ml，對于結直腸手術而言實無益處。反而可能刺激咽部，引起惡心，嘔吐，咳痰不暢引起肺部感染，患者活動受限。胃管傳統(tǒng)：留置待肛門排氣排便后拔除新理念：常規(guī)不留置關于導尿管的放置傳統(tǒng)認為結直腸手術會或多或少損傷盆底植物神經(jīng),影響排尿功能,為了保護膀胱而常規(guī)留置導尿管,尤其是直腸手術患者一般都要留置5d左右。但只要手術操作精細，注意保護盆底神經(jīng)，患者的排尿功能并不受影響，早期拔除導尿管可方便患者活動，減少深靜脈血栓、肺部感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。導尿管傳統(tǒng)：留置3-5天新理念：術后第一天拔除關于負壓引流管腹腔引流管傳統(tǒng)：常規(guī)留置，待引流量小于

30-50ml/d后拔除新理念：常規(guī)不留置傳統(tǒng)認為放置引流管可以引出術區(qū)滲液,減少腹腔感染的發(fā)生研究證實放置腹盆腔引流管并不降低術后吻合口

漏等并發(fā)癥的發(fā)生，故FTS不推薦常規(guī)放置腹盆腔引流管。術后及時拔除各種導管

術后病人的疼痛除與麻醉有關外,還與臨床放置腹腔引流管、導尿管和鼻胃管等有關。因此在加強術后藥物止痛的同時,應盡量不放置或盡早地拔除各種導管,減輕病人術后的疼痛。不僅可減小創(chuàng)傷的應激反應,而且還為病人術后早期下床活動創(chuàng)造條件。減少肺部感染、泌尿系感、染粘連性腸梗阻和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者胃腸功能的恢復。術后早期活動術后早期下床活動的重要性及其益處早已被人們所認識：有利于促進肌肉的合成代謝,避免肌肉群丟失有利于減少深靜脈血栓形成及心肺腦梗塞減少肺部感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生但傳統(tǒng)的措施卻限制了這一目標的實現(xiàn);與之相比,新理念使患者的肢體獲得了解放:術后第1d就可以自由下床活動,而且有護理人員協(xié)助督促,保證了每天的活動質(zhì)量,因而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,加快胃腸功能恢復。術前

完成術前常規(guī)檢查住院及病人告知不常規(guī)行機械性腸道準備無纖維膳食術前12h預防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天營養(yǎng)不良病人術前營養(yǎng)支持至少10－14天，EN首選結直腸手術可操作性FTS方案手術當日術前2-4h進食液體（糖20-40g）預防性抗生素(頭孢唑啉2g，甲硝唑500mgi.v.麻醉誘導，3h給予第二劑)無術前用藥積極預防低體溫（保溫、加溫）使用導尿管止痛泵48h，止吐藥術后3–6h病人飲水，床上或輪椅上活動結直腸手術可操作性FTS方案結直腸手術可操作性FTS方案POD1拔除導尿管刺激病人自主呼吸輪椅坐，每次1-2h，1-2次/d半流飲食，IV液體減少至1,000mlPOD2輪椅坐，至少8h，離開房間至少1次固體飲食，停IVPOD3出院（恢復腸功能、行走與進食，無并發(fā)癥）出院標準及要求無并發(fā)癥一日至少進三餐糞便成形自動行走僅需口服止痛藥病人24h能夠聯(lián)系醫(yī)生家距醫(yī)院100km以上者，就近觀察至少24h術后8d門診復查FTS團隊:

-外科醫(yī)師

-麻醉醫(yī)師

-營養(yǎng)師

-心理學家

-護理人員

-家庭/輔助管理

結直腸外科FTS目前存在的問題與展望

FTS是一個典型的多學科協(xié)作模式。但是目前不論國外還是國內(nèi),這種模式的具體構成、運作管理

、協(xié)作模式、診治流程圖的設計和執(zhí)行等問題都還處在探索階段。

快速康復外科主要是在擇期手術病人中開展。如有器官功能障礙，在得到糾正后仍可以