肺腺癌的新分類及影像學特點

肺腺癌的新分類及影像學特點

桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科楊新官

2025/2/42肺腺癌是肺癌最常見的組織學類型，約占所有肺癌的50%肺腺癌不同的組織亞型在臨床影像學病理學和遺傳學上有很大差異。近年來，盡管對這一類腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究取得了明顯進步，但仍需要對肺腺癌亞型有一普遍接受的標準原來的分類，包括2004年WHO分類既不能很好地反映腫瘤分子生物學病理學和影像學的新進展，也不能滿足臨床治療和預(yù)測預(yù)后的需要。概述2025/2/43概述為適應(yīng)臨床診治肺腺癌的新進展和趨勢，加強病理診斷及分型與臨床相關(guān)性2011年美國肺癌研究學會（IASLC）；美國胸科學會(ATS)；歐洲呼吸學會(ERS)聯(lián)合主持制定一改過去由病理學家－病理學家的模式，由各學會推薦腫瘤科、呼吸內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科和分子生物學等專家共同制定目標是制定一個對病人治療、預(yù)測及預(yù)后更有意義的病理分型JournalofThoracicOncologyV6,2,20112025/2/44

病理診斷上的需求多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC特征病理醫(yī)生有時將BAC和BAC為主的生長方式混為一談造成臨床對BAC的理解上的混亂。此類腫瘤不管在臨床、影像學還是生物學特性上的表現(xiàn)都有很大差異，臨床處理和預(yù)后也有很大差別。5

影像診斷學的需求在CT觀察到的磨玻璃影和實體結(jié)節(jié)與病理觀察的伏壁樣和浸潤性生長具有一致性。（實體性成分對應(yīng)于浸潤型），分別進行測量和記錄，以便調(diào)整TNM分期中的腫瘤大小，使診斷更精細化。臨床可以根據(jù)放射－病理學方法預(yù)測腺癌的組織學亞型、預(yù)后及改善術(shù)前評估，有利于外科干預(yù)時機及手術(shù)方式的選擇。2025/2/46軸向CT（A）示位于左肺上葉的部分實性結(jié)節(jié)；矢狀面(B)和(C)顯示自動測量實性成分(1.88cm3)及整個病灶(8.312cm3)的體積。在此病例中，若腫瘤大小僅測量浸潤成分，則T因子的大小將由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm3）。在明確浸潤范圍比實際腫瘤范圍更能有效預(yù)測預(yù)后之前，建議同時記錄整個腫瘤大小及浸潤范圍浸潤型腺癌2025/2/47

治療上的需求腺癌或NSCLC-NOS的表皮生長因子受體（EGFR）突變狀態(tài)，因其能預(yù)測EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）療效；腺癌是培美曲塞治療有效、強有力的預(yù)測因子；潛在致命性大出血可發(fā)生于接受貝伐珠單抗治療的鱗癌患者。2025/2/48新分類的制定由各學會推薦腫瘤科、呼吸內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科和分子生物學等專家共同制定。聚焦141個專業(yè)問題：其中17個基礎(chǔ)研究；35個臨床；48個病理；16個影像、16個分子生物學和9個外科。目標是制定一個對病人治療、預(yù)測及預(yù)后更有意義的病理分型。2025/2/49腺癌8140/3腺癌，混合性亞型8255/3腺泡性腺癌8550/3乳頭狀腺癌8260/3細支氣管肺泡癌8250/3非黏液性8252/3黏液性8253/3非黏液和黏液混合性8254/3實性腺癌伴有黏液產(chǎn)物8230/3胎兒性腺癌8333/3黏液性（“膠樣”）癌8480/3黏液性囊腺癌8470/3印戒細胞腺癌8490/3透明細胞腺癌8310/3

肺癌的WHO組織學分類（2004年）2025/2/410

浸潤前病變非典型腺瘤性增生原位腺癌（≤3cm原來的BAC）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌（≤3cm貼壁狀為主的腫瘤，浸潤灶≤5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌（5個亞型，4個變異型）貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC生長方式，浸潤灶＞5mm）腺泡性為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主伴有黏液產(chǎn)物浸潤性腺癌變異型:浸潤性黏液腺癌（原來的黏液性BAC）

膠樣型胎兒型（低度和高度惡性）

腸型肺腺癌手術(shù)標本的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）新分類病理特點不再使用“BAC、混合性腺癌”新的概念定義：如原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）指孤立小腺癌單純的伏壁樣生長微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）主要為伏壁樣生長但浸潤≤5mmAIS及MIA通常為非黏液性，極少數(shù)為黏液性2025/2/413新分類病理特點過去診斷為BAC的腫瘤如下：純BAC（即AIS）微浸潤性腺癌（MIS）沿肺泡壁生長為主的腺癌混合型浸潤性腺癌浸潤性黏液腺癌新分類病理特點在使用全面組織學分型后，浸潤型腺癌亞型主要分為伏壁樣生長（相當于以前絕大多數(shù)混合性腺癌伴非黏液性BAC）、腺泡樣、乳頭狀及實性型；新增了微小乳頭狀這一新的組織亞型其他較少的浸潤性腺癌變異型包括浸潤性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、膠質(zhì)樣腺癌、胎兒型腺癌及腸腺癌對小活檢和細胞學標本病理診斷提出新要求和標準：送檢標本量和質(zhì)量；診斷分型盡可能明確；推薦采用免疫組化和組織化學等2025/2/415影像學在新分類中的價值既往肺腺癌的分類一直以光鏡為基礎(chǔ)，往往不能真正反映肺腺癌的組織發(fā)生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層攝影（PET）/CT等技術(shù)的綜合應(yīng)用無疑為影像學推斷腺癌組織學分類提供了一定條件。同時，低劑量螺旋CT肺癌篩查的開展也為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學基礎(chǔ)。2025/2/416影像學在新分類中的價值MR成像在肺癌鑒別中的價值有限。PET/CT主要用于浸潤性肺癌的分期，隨訪及治療反應(yīng)的評估但其檢測AIS的敏感性非常低。低劑量螺旋CT肺癌為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學基礎(chǔ)。強調(diào)薄層CT在肺腺癌診斷中的價值2025/2/417影像學在新分類中的價值低劑量螺旋CT對肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌患者，無疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細胞學和小標本活檢不能對肺腺癌進行組織分類的情況。低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)更多小結(jié)節(jié)，這給診斷帶來新的問題。提高肺癌的診斷和鑒別診斷能力仍是影像學研究的重要課題。2025/2/418軸向CT(A)與FDG-PET-CT(B)示左肺下葉2.0cm高代謝結(jié)節(jié)，毛刺征明顯浸潤型腺癌的CT及FDG-PET-CT表現(xiàn)新分類的影像術(shù)語定義純GGN（groundglassnodules非實性結(jié)節(jié)）：為局灶性的肺組織密度增高，血管的邊緣輪廓等正常結(jié)構(gòu)仍然清晰可見實性結(jié)節(jié)：病灶區(qū)域密度值增高，以至于正常結(jié)構(gòu)如血管完全被掩蓋部分實性結(jié)節(jié)：病灶區(qū)域不透明并包含了實性和毛玻璃樣成分2025/2/420純GGN部分實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)

2025/2/421浸潤前病變非典型腺瘤性增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）

原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）（≤3cm原來的BAC）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性2025/2/422浸潤前病變-不典型腺瘤樣增生5－23%的腺癌旁見到AAH。在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個AAH。分子生物學顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似。AAH與AIS可是一個連續(xù)過程，有時僅憑細胞學難以區(qū)分。AAH不再分高、低級別。不典型腺瘤樣增生影像學表現(xiàn)薄層CT為純GGN通常≤5mm單發(fā)或多發(fā)生長非常緩慢＜5mm的pGGN不一定需要隨訪，目前還不清楚需要間隔多久做CT隨訪。

不典型腺瘤樣增生女49歲，pGGN,5mm,AAH2025/2/425不典型腺瘤樣增生的病理學通?！?mm

；腫瘤細胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長；

細胞輕－中度非典型，“圖釘”樣，可有核內(nèi)包涵體；細胞間有裂隙。2025/2/426浸潤前病變

-原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）：定義為≤3cm的局限性小腺癌，癌細胞完全沿著以前存在的肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤。肺泡間隔可增寬伴硬化，但無瘤細胞間質(zhì)浸潤。此外，肺泡腔內(nèi)無瘤細胞聚集，也無瘤細胞形成乳頭或微乳頭生長方式。AIS可分為非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三種。幾乎所有AIS為非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara細胞組成。黏液性AIS極少見，癌細胞高柱狀，細胞核位于基部，胞漿富含黏液，有時可類似杯狀細胞。原位腺癌-影像學表現(xiàn)AIS：CT:典型為純GGN，或部分實性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，空泡樣改變局限性?。?

cm）腺癌，大多小于2cm，腫瘤細胞僅沿肺泡結(jié)構(gòu)生長（伏壁樣生長），無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤密度稍高于AAH的GGN黏液型AIS:實性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儐伟l(fā)或多發(fā)2025/2/428F49yrs，pGGN,12x16mm,AISF60yrs，PGGN，15mm,nonmucinousAIS原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）F

47yrs，PGGN，6mm,nonmucinousAIS原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）F

57yrs，Solid，20mm，mucinousAIS2025/2/433原位腺癌（Adenocarcinomainsitu,AIS）AIS：pGGNmGGN生長慢≥5mm可疑的GGN，1次/年隨訪病灶增大或密度增高，可能向浸潤型腺癌進展＞10mm，1次/

6月-1年隨訪2025/2/434微浸潤性腺癌微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）（≤3cm貼壁狀為主的腫瘤，浸潤灶≤5mm）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性2025/2/435微浸潤性腺癌（MIA）微浸潤部分病灶判定標準：1.組織形態(tài)為除沿著肺泡壁貼壁狀生長外，還可以有腺癌其他(腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和/或?qū)嵭陨L)成分2.腫瘤細胞浸潤肌纖維細胞性間質(zhì)內(nèi)如有淋巴管、血管或胸膜侵犯，或有腫瘤性壞死時，不再診斷MIA多灶浸潤時，以最大病灶的直徑為準微浸潤性腺癌（MIA）影像學表現(xiàn)MIA(非黏液型）：單發(fā)?。ā?cm）腺癌主要以伏壁樣方式生長，且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5mmCT:GGN為主和中心實性病灶（≤5mm）黏液型:實性結(jié)節(jié)或?qū)嵶僊，72yrs，MGGO，22x25mm，MIA2025/2/438微浸潤性腺癌（MIA）病理2025/2/439左肺上葉2.0cm大小的實性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征粘液性微浸潤腺癌F58yrs，MGGO，11x20x25mm，MIA粘液性微浸潤腺癌2025/2/441病例1（左上肺腫物）結(jié)合臨床及免疫組化：CK(+)、CK7(+)、TTF-1(+)、Napsin(+)、CD56(-)、Ki67(+)約6%等項結(jié)果符合微浸潤性腺癌（本例腫瘤直徑為1.5cm）；支氣管殘端未見癌浸潤；（肺門）淋巴結(jié)4枚均未見癌轉(zhuǎn)移。2025/2/442微浸潤性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma，MIA）手術(shù)方法：常規(guī)對于≤2cm的CT表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)的病例，外科給予肺葉切除。最近，許多研究顯示≤2cm的早期肺癌行肺段切除，復發(fā)與生存率與肺葉切除沒有區(qū)別。另外，新分類中確定的AIS和MIA的大小為≤3cm，但實際上大于2cm的MIA，尤其是AIS非常少見。2025/2/443浸潤性腺癌浸潤性腺癌（5個亞型，4個變異型）貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC生長方式，浸潤灶＞5mm）腺泡性為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主伴有黏液產(chǎn)物浸潤性腺癌變異型:

浸潤性黏液腺癌（原來的黏液性BAC）

膠樣型胎兒型（低度和高度惡性）

腸型2025/2/444浸潤性腺癌70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤性腺癌，其中約80%由多種組織學亞型混合組成。新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學亞型分類，而不再使用混合性亞型。2025/2/445浸潤性腺癌不再使用混合性亞型原來的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生長方式，如腫瘤浸潤灶最大直徑>0.5cm，診斷為貼壁為主的浸潤性腺癌其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤性腺癌浸潤性腺癌按主要的組織學亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，也應(yīng)在病理報告中注明，并報告各亞型所占百分比。2025/2/446貼壁生長腺泡性2025/2/447微乳頭狀生長乳頭狀生長浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)浸潤型腺癌：通常為實性結(jié)節(jié)，但也可為部分實性，偶為GGN或可發(fā)生GGO的肺葉改變浸潤型腺癌：通常為實性結(jié)節(jié)，但也可為部分實性，偶為GGN或可發(fā)生GGO的肺葉改變浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)浸潤型腺癌：通常為實性結(jié)節(jié)，但也可為部分實性，偶為GGN或可發(fā)生GGO的肺葉改變浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)M60yrs，Solid，25x19x27mm，

Invasiveadenocarcinomas(papillary)浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)M67yrs，Solid，25x29x34mm，Invasiveadenocarcinomas(micropapillary)浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)F48yrs，MGGO，26x26x33mm，LPA浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)M58yrs，MGGO，30x30x23mm，LPA浸潤性腺癌-影像學表現(xiàn)2025/2/455實性為主的浸潤性腺癌實性為主伴有黏液產(chǎn)物細胞呈多角形，排成實團狀不見有貼壁狀、腺泡、乳頭及微乳頭等形態(tài)特征如100%為實體型成份，則應(yīng)做粘液染色，以與低分化鱗癌和大細胞癌相鑒別2025/2/456以前的粘液性BAC,按照貼壁狀或浸潤性生長的程度分別歸入：

粘液性AIS

粘液性MIA

浸潤性粘液腺癌浸潤性黏液型腺癌-影像學表現(xiàn)（黏液型BAC）：影像學表現(xiàn)為常呈多中心累及多肺葉或者雙側(cè)肺，包括GGO、混合性GGO／實性性病灶或?qū)嵶冊趦?nèi)的肺葉改變。M49yrs，SolidwithAirbronchograms，32x48x50mm，Invasivemucinousadenocarcinoma浸潤性黏液型腺癌-影像學表現(xiàn)F61yrs，Masswithcavity，48x58x10mm，Invasivemucinousadenocarcinoma浸潤性黏液型腺癌-影像學表現(xiàn)2025/2/460黏液性腺癌F59歲，MGGO，RUL25x15x10mm,RLL25x15x15mm，MIAMultiplelungadenocarcinomas,8％～22％2025/2/462透明細胞腺癌和印戒細胞癌

實體型亞型

透明細胞和印戒細胞可出現(xiàn)在多種組織學亞型中，這是一種細胞學變異，而不是一個特殊的組織學類型它們除了與實體型腺癌有明確相關(guān)外，無資料表明它們有重要的臨床意義研究發(fā)現(xiàn)實體型腺癌中含有﹥10%的印戒細胞樣成分，56%病例有EML4-ALK的融合基因其它并入2025/2/463病例:1：（右上肺腫物）符合肺浸潤性腺癌。常規(guī)：（右上肺腫物）肺浸潤性腺癌（釘突樣為主型，又稱為附壁為主型），此型腺癌預(yù)后相對較好。癌細胞CK7（+）、CEA（+）、Ki67（+）約10%。腫物大小約1.3cm×1.2cm×0.8cm，無包膜，呈浸潤性生長。2025/2/464病例2：（左上肺腫物）肺浸潤性腺癌，腺泡為主型，部分（約10%）為附壁型（結(jié)合6141116號片）。支氣管殘端未見癌殘留。（肺門）淋巴結(jié)0/6枚、（第5組）淋巴結(jié)0/2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。2025/2/465病例3：左上肺腫物）結(jié)合臨床及免疫組化：CK（+）、CK7（+）、TTF-1（+）、Napsin-A（+）、Syn（-）、CK5/6（-）、CD56（-）、Ki67（+）約20%等項結(jié)果符合浸潤性腺癌（乳頭為主型）。2025/2/466病例4：（右上肺腫物）肺浸潤性腺癌，乳頭為主型。癌細胞CK7（+），TTF-1（+），NapsinA(+),CK5/6(-),CK14(-),Ki67(+)約30%。腫物大小5cm×3cm×2.5cm，癌局部浸潤胸膜。2025/2/467病例5：（右上肺腫物）浸潤性腺癌（腺泡為主型）；CK7（+）、TTF-1(+)、CK14（-）、Syn(-)、CK(+)、Ki-67（+）約30%。2025/2/468病例6：右肺下葉）浸潤性腺癌，腺泡為主，部分微乳頭型（30%），部分為乳頭型（10%），腫瘤大小3cm×2.2cm×1.5cm，免疫組化TTF-1（+）、CK7（+）、P63（-）、CD56（-）、CK14（-）、Ki67（+，約30%）。支氣管殘端未見癌浸潤，肺門處淋巴結(jié)2枚均可見癌轉(zhuǎn)移。（肺門淋巴結(jié)）3/11枚、（隆突淋巴結(jié)）1/6枚可見癌轉(zhuǎn)移。（第4組淋巴結(jié)）1枚未見癌轉(zhuǎn)移。2025/2/469病例7：（左上肺腫物）混合性腺癌（約40%為微乳頭狀腺癌，約30%為腺泡樣腺癌，20%為乳頭狀腺癌）。鏡下見腫物侵犯脈管、支氣管壁及細支氣管壁，局部脈管腔內(nèi)可見癌栓。2025/2/470RadiologyV266,1,2013中華放射學雜志，2013，47（3）Fleischner協(xié)會肺非實性結(jié)節(jié)處理指南影像學推薦指南-隨訪建議孤立的、直徑≤5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGNs）不需要CT隨訪觀察。孤立的、直徑＞5mm的純GGNs，發(fā)現(xiàn)病變后3個月進行CT復查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復查，至少持續(xù)3年。孤立的部分實性GGNs，特別是實性成分＞5mm的病變，3個月后復查發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應(yīng)該考慮其為惡性可能。JournalofThoracicOncologyV6,2,20112025/2/472影像學推薦指南-隨訪建議多發(fā)的、直徑＜5mm的、邊界清楚的GGNs，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年和4年CT隨訪。多發(fā)純GGNs，至少1個病變直徑＞5mm，但沒有特變突出的病灶，推薦首次檢查后3個月CT隨訪，之后長期隨訪，至少3年。有突出病灶的多發(fā)GGNs，主要病變需進一步積極處理。在首次檢查后3個月進行CT隨訪證實病灶仍然存在，建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑＞5mm的病灶。JournalofThoracicOncologyV6,2,20112025/2/473影像學在新分類中的意義經(jīng)影像學方法可對腫瘤進行全面觀察，包括對病變的形態(tài)學、密度、血液動力學、生長方式和生物學特性（包括周圍浸潤、播散、轉(zhuǎn)移等）、腫瘤的MRI信號特點及PET的細胞代謝等進行多角度、多方位的綜合評價。當肺腺癌陰影完全為毛玻璃結(jié)節(jié)（GGN）或部分實體性結(jié)節(jié)伴毛玻璃成分為主時，不再使用細支氣管肺泡癌（BAC）的術(shù)語，而應(yīng)采用新術(shù)語進行分類，如原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）及伏壁式為主型腺癌（LPA）。2025/2/474肺腺癌新分類對影像學的要求在新版分類中，強調(diào)CT上的毛玻璃密度影對應(yīng)于病理上的腫瘤伏壁式生長模式，其病理類型可以是AAH、AIS或MIA。伏壁式生長模式是重要的預(yù)后因子，因此，應(yīng)將高分辨率CT掃描作為新發(fā)現(xiàn)病灶的常規(guī)檢查，以提高對毛玻璃密度影的鑒別能力。在診斷描述中，也應(yīng)將其與腫瘤內(nèi)的實體部分分開描述。由于毛玻璃結(jié)節(jié)中的實體部分代表腫瘤的浸潤性生長，一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度，因此，在活檢穿刺時，應(yīng)重點獲取該部位標本，同時，隨訪時也應(yīng)重