江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則()患者安全部分解讀

江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021版〕患者平安局部解讀南通大學(xué)附屬醫(yī)院仇永貴一、患者平安目標(biāo)局部概述二、我省細(xì)那么與原衛(wèi)生部細(xì)那么的變化三、患者平安局部的理解與執(zhí)行四、做好患者平安局部的根底管理一、患者平安目標(biāo)局部概述源自WHO與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的專項(xiàng)活動(dòng)表達(dá)了PDCA循環(huán)理念實(shí)行了患者平安的精細(xì)化信息化管理其他章節(jié)也表達(dá)患者平安這一主線屬于周期性評(píng)審和不定期評(píng)審的內(nèi)容患者平安目標(biāo)貫穿全部章節(jié)評(píng)審程序周期性評(píng)審方法醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容與方法由省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)住院病案首頁(yè)信息相關(guān)內(nèi)容日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)〔2021年版〕相關(guān)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)〔2021年版〕患者平安類指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的治療質(zhì)量指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)〔IＣＵ〕質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方法表達(dá)追蹤檢查法理念個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤采取查閱資料、訪談醫(yī)院?jiǎn)T工和患者、現(xiàn)場(chǎng)查看、抽考醫(yī)院?jiǎn)T工等形式二、省細(xì)那么與原衛(wèi)生部細(xì)那么變化1、在“至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〞中增加“性別〞識(shí)別方式。2、將醫(yī)囑、處方合格率≥“95％〞改為“98％〞。3、下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)“及時(shí)補(bǔ)記〞細(xì)化為“在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記〞。4、在危急值報(bào)告中增加“職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。5、刪除醫(yī)療平安事件處理中的“全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100％。〞。二、省細(xì)那么與原衛(wèi)生部細(xì)那么變化6、在“有效降低醫(yī)療質(zhì)量平安事件漏報(bào)率〞中增加“漏報(bào)率≤10%，不得漏報(bào)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量平安事件〞。7、將“嚴(yán)格執(zhí)行?重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度?的規(guī)定〞修改為“嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量平安事件報(bào)告暫行規(guī)定?的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量平安事件及可疑的醫(yī)療質(zhì)量平安事件〞。8、將“定期分析平安信息〞后增加“定期分析平安信息，每季度不少于一次。〞。9、在“應(yīng)用平安信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者平安管理方案或制度標(biāo)準(zhǔn)。〞后增加“每年提供四個(gè)以上的改進(jìn)的制度、新制度或成功案例。〞。三、患者平安局部的理解與執(zhí)行分10節(jié)、25條、26款，含4個(gè)核心條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮理性看待能取得的C、B、A數(shù)量明確醫(yī)院今后努力的方向十大患者平安目標(biāo)〔一〕、提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的準(zhǔn)確性1、實(shí)行就診患者唯一標(biāo)識(shí)的管理2、執(zhí)行診療活動(dòng)中的查對(duì)制度3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程的識(shí)別管理4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者1、實(shí)行就診患者唯一標(biāo)識(shí)的管理2、執(zhí)行診療活動(dòng)中的查對(duì)制度屬核心條款C級(jí)：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B級(jí)：1、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。A級(jí)：查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程的識(shí)別管理4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者理解與執(zhí)行〔二〕、做好特殊情況下的接口銜接工作

1、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行緊急搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑制度C級(jí)：有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。A級(jí)：醫(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。〔二〕、做好特殊情況下的接口銜接工作

2、做好危急值報(bào)告與接受銜接工作C級(jí)：1、有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果等報(bào)告的范圍。2、接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4、相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查(驗(yàn))科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。A級(jí)：危急值報(bào)告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)有成效。理解與執(zhí)行與患者平安目標(biāo)〔六〕危急值管理結(jié)合起來(lái)。按照?護(hù)士條例?制定口頭醫(yī)囑制度與流程并執(zhí)行。要有工作記錄、檢查考核改進(jìn)記錄。理解與執(zhí)行〔四〕、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染

——完善手衛(wèi)生設(shè)施C級(jí)：根據(jù)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。B級(jí)：職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。A級(jí)：醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95％。〔四〕、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染

——標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生的操作理解與執(zhí)行與第四章醫(yī)院感染管理一節(jié)中相關(guān)內(nèi)容類似，可合起來(lái)一起做。加大手衛(wèi)生設(shè)施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及皂液消耗量。反復(fù)檢查，改變醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生習(xí)慣，努力到達(dá)依從性100%。〔五〕、做好用藥平安工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度2、甄別易混淆的藥品3、做好醫(yī)囑的核對(duì)和用藥平安監(jiān)測(cè)工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度C級(jí)：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。A級(jí)：執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2、甄別易混淆的藥品C級(jí)：對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)〞。相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。A級(jí)：對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)〞，符合率100％。3、做好醫(yī)囑的核對(duì)和用藥平安監(jiān)測(cè)工作〔六〕、履行臨床危急值報(bào)告制度

——制定和完善制度C級(jí)：有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等)有“危急值〞工程表。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級(jí)：根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。A級(jí)：職能部門定期(每年至少一次)對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估?！擦?、履行臨床危急值報(bào)告制度

——執(zhí)行制度屬核心條款C級(jí)：醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值〞。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B級(jí)：信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A級(jí)：網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。理解與執(zhí)行與患者平安目標(biāo)〔二〕的接口管理相銜接。進(jìn)行危急值的科室要全面，如病理科。報(bào)告和接受科室記錄要互相銜接。信息科要提供危急值警示提醒功能?！财摺?、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生

——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度C級(jí)：1、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作。2、對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3、主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。4、對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。5、相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。B級(jí)：有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90％。A級(jí)：高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100％?！财摺?、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生

——防范措施C級(jí)：有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。B級(jí)：患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95％。A級(jí)：根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者平安。理解與執(zhí)行患者次生意外傷害事件是指患者自身疾病外因病情〔變化或進(jìn)展〕、治療〔如麻醉、用藥〕、醫(yī)院環(huán)境等原因給患者造成自身疾病以外的其他意外傷害事件，如跌倒、墜床、燙傷等。要做好評(píng)估、報(bào)告、再評(píng)估、數(shù)據(jù)收集與分析等工作?！舶恕场⒎婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生

1、制定和執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范制度C級(jí)：有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90％。B級(jí)：職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。A級(jí)：持續(xù)改進(jìn)有成效。高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100％?！舶恕?、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

2、杜絕非預(yù)期壓瘡事件C級(jí)：有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及措施。護(hù)理人員掌握操作標(biāo)準(zhǔn)。B級(jí)：職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反響，有改進(jìn)措施。A級(jí)：落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。〔九〕、正確處理醫(yī)療質(zhì)量平安事件1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安事件根底管理2、建立鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量平安事件3、應(yīng)用平安信息改進(jìn)工作1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量平安事件根底管理屬核心條款C級(jí)：有醫(yī)療平安(不良)事件的報(bào)告制度與流程。有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療平安(不良)事件。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100％。B級(jí)：有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療平安(不良)事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療平安(不良)事件。對(duì)醫(yī)療平安(不良)事件有分析，采取防范措施。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。A級(jí)：建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平安(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。持續(xù)改進(jìn)平安(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率，漏報(bào)率≤10%，不得漏報(bào)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量平安事件。2、建立鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量平安事件C級(jí)：(1)、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的鼓勵(lì)機(jī)制。(2)、對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。(3)、嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量平安事件報(bào)告暫行規(guī)定?的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量平安事件及可疑的醫(yī)療質(zhì)量平安事件。B級(jí)：鼓勵(lì)措施有效執(zhí)行。使用衛(wèi)生部?醫(yī)療平安(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)?報(bào)告。A級(jí)：醫(yī)院醫(yī)療平安(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部?醫(yī)療平安(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)?建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。3、應(yīng)用平安信息改進(jìn)工作C級(jí)：定期分析平安信息，每季度不少于一次。醫(yī)院要有醫(yī)療質(zhì)量平安告誡談話制度。〔依據(jù)：參照?醫(yī)療質(zhì)量平安告誡談話制度暫行方法?〕對(duì)重大不平安事件進(jìn)行根本原因分析。B級(jí)：利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。對(duì)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量平安事件責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人要進(jìn)行告誡談話?！惨罁?jù)：參照?醫(yī)療質(zhì)量平安告誡談話制度暫行方法?〕對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。A級(jí)：應(yīng)用平安信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者平安管理方案或制度標(biāo)準(zhǔn)，每年提供四個(gè)以上的改進(jìn)的制度、新制度或成功案例。理解與執(zhí)行制度新、理念新、短期內(nèi)根本不可能做到。循序漸進(jìn)、注意技巧、啃下核心條款的C：為了數(shù)量到達(dá)10%，要多報(bào)告可疑的醫(yī)療質(zhì)量平安事件及其他醫(yī)療不良事件，如藥品不良反響、預(yù)防接種異常反響、醫(yī)療器械不良事件、方案生育不良事件、醫(yī)院感染的報(bào)告等醫(yī)療不良事件。要切實(shí)理解鼓勵(lì)性報(bào)告與非懲罰性處理制度，恰當(dāng)轉(zhuǎn)變“家丑不可外揚(yáng)〞的醫(yī)院管理理念。醫(yī)務(wù)處等處理醫(yī)療質(zhì)量平安事件的職能部門要與信息科合作開(kāi)發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不良事件報(bào)告軟件?！彩?、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安工作

——尊重患者知情選擇權(quán)C級(jí)：1、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2、針對(duì)患者病情，向患者及其近親