醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 迷走神經反射課件

心內科教學查房

----迷走神經反射應對措施

楊艷春

心迷走神經的節(jié)前和節(jié)后神經元都是膽堿能神經元。節(jié)后神經纖維支配竇房結、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右側迷走神經對竇房結的影響占優(yōu)勢，左側迷走神經對房室交界的作用占優(yōu)勢。

心迷走神經對心臟的抑制作用是通過節(jié)后纖維末梢釋放的遞質乙酰膽堿作用于心肌細胞膜的M型膽堿能受體，導致心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應期縮短，房室傳導速度減慢。臨床表現(xiàn)：

血壓迅速下(<90/60mmHg)、心率進行性減慢(<50次/min)、頭暈、面色蒼白、出汗、皮膚濕冷、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動等，可伴有胸悶、氣短，嚴重可出現(xiàn)神志模糊、意識喪失等迷走神經反射的原因空腔臟器的擴張刺激疼痛刺激血容量不足精神因素精神因素：

精神緊張是誘發(fā)迷走神經反射的重要原因?；颊邔χ委熯^程不了解，精神緊張、焦慮和恐懼等可以使體內兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體導致周圍血管收縮、心肌收縮增強，刺激左室內及頸動脈的壓力感受器，這一代償機制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走神經張力升高，反射性增強迷走神經活性，導致周圍血管擴張和心率減慢。

血容量不足：

術前食欲降低，限制飲食飲水量、補液過少，術中出汗過多或失血過多，同時造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管加壓素，導致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起迷走神經反射。疼痛刺激：

局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不當或壓迫止血用力過大、加壓包扎過緊等均可增加患者疼痛，通過外周感受器傳入中樞神經部位（髓質），血管迷走神經興奮性反射性增強，使血管擴張和心動過緩即血壓下降，導致臨床癥狀的發(fā)生空腔臟器的擴張刺激：

術后多需制動12～24h，部分患者不習慣于床上排便，易引起尿潴留；術后進食增加，可致胃腸道突然劇烈擴張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮，導致迷走神經反射的發(fā)生。

迷走神經反射的處理一旦病人發(fā)生迷走神經反射，護士要立即通知醫(yī)生緊急處理。適量減輕按壓力量，減輕疼痛對病人的刺激。一旦病人發(fā)生迷走神經反射，護士要立即通知醫(yī)生緊急處理。適量減輕按壓力量，減輕疼痛對病人的刺激。

藥物治療

立即建立靜脈通道，并快速靜脈滴注平衡鹽、代血漿、低分子右旋糖酐等，以擴充血容量，維持有效循環(huán)血容量；若血壓正常，以心率減慢為主，可給予阿托品0.5~1mg靜脈注射；若血壓減低（收縮壓＜80mmHg），給予多巴胺5~20mg靜脈注射，如不緩解內可重復給藥，必要時血壓如持續(xù)偏低，可靜脈持續(xù)泵入多巴胺維持正常血壓。

病人如出現(xiàn)惡心、嘔吐，立即讓病人去枕平臥、頭偏向一側，防止嘔吐物引起嗆咳及窒息的發(fā)生，同時給予病人氧氣吸入。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測病人的心率、血壓，面色，神志變化。同時積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導致迷走神經反射的其他誘因。

注意排除：低血糖反應:主要表現(xiàn)為心悸、出汗、胸悶、頭昏等，急查血糖可明確診斷造影劑過敏反應:表現(xiàn)與低血糖反應相似，但多有皮疹、瘙癢等過敏表現(xiàn)。刺激減低迷走神經的方法頸動脈竇按摩法：取仰臥位，按摩一側頸動脈竇，先按摩右側，再按摩左側，每次5-10秒鐘。切忌雙側同時按摩。對于老年人，特別合并頸動脈硬化、狹窄的病人，頸動脈竇按壓法非常危險，有時可能導致患者“卒中”。VAlsAlvA動作：深吸氣后屏息，再用力作呼氣動作。頸動脈竇按摩法：取仰臥位，按摩一側頸動脈竇，先按摩右側，再按摩左側，每次5-10秒鐘。切忌雙側同時按摩。對于老年人，特別合并頸動脈硬化、狹窄的病人，頸動脈竇按壓法非常危險，有時可能導致患者“卒中”。VAlsAlvA動作：深吸氣后屏息，再用力作呼氣動作。交替壓迫眼球，但有青光眼者禁壓刺激咽部誘發(fā)惡心盡量使頭后仰或軀體前彎用力吹膨脹困難的氣球對因防治及護理

血腫的預防及護理心理護理

血腫的預防及護理發(fā)生血管迷走神經反射的主要原因是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位發(fā)生滲血、出血，引起血腫。因而減少血腫發(fā)生是預防血管迷走神經反射的重要護理措施。

掌握穿刺過程

因反復穿刺更易造成穿刺部位出血和滲血。對于反復穿刺的病人，因傷口閉和不牢，且由于股動脈的壓力大，傷口局部在病人用力活動時，極易發(fā)生滲血和出血，血腫發(fā)展迅速。護士要了解手術時穿刺是否順利，是一針還是反復穿刺，做到心中有數(shù)。更有利于局部傷口觀察。

術后的護理

介入術后病人需絕對平臥床上，加之使用造影劑需飲大量水促進排泄，病人排便次數(shù)頻繁，使病人不適常伴有腰背酸痛，易發(fā)生隨意的活動，導致病人局部傷口出血滲血、形成血腫。

因此在返回病房后，護士要向病人反復交待肢體制動的目的，取得病人的理解和配合，從而減少穿刺部位出血。同時護士要密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘記錄1次、看1次傷口，特別是在病人活動后、小便后更要及時察看傷口，做到傷口不出血或少出血。

加強生活護理

病人排便時護士要協(xié)助病人，一是有效的幫助病人，二是更可密切觀察穿刺處，一旦有滲血、出血發(fā)生，立即采取措施，防止血腫擴大，影響預后。隨著手術的確立，病人在術前、術中及術后均有不同的心理變化。

心理護理

術前

認真做好宣教工作，向病人講明手術操作過程及術前、術中、術后的注意事項，針對病人的疑問認真進行解答，可請術后病人進行切身說法；同時要了解病人對手術的期望、家庭的經濟能力、家人的支持度等，根據(jù)病人的需要、存在的問題、認知水平和心理承受能力，有選擇、有針對性地進行疏導和溝通，消除緊張、焦慮和恐懼。對于暈針和精神緊張病人，進入導管室前遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

術中

病人進入導管室后，導管室的護士要熱情接待病人，在手術準備過程中，護士不能只做手術準備，而對病人忽略不顧，要與病人交流和溝通，轉移和分散病人的注意力，進而減輕和緩解病人的緊張、恐懼心理。囑咐病人手術中有任何不適要說出，不能自行忍耐；術中密切觀察各種監(jiān)護指標，對心率和血壓下降，護士要尋找原因，及時發(fā)現(xiàn)是否為血管迷走神經反射臨床征象，及時處理。

特別對手術復雜的病人，巡回護士要準備好藥品備用，加強巡視，掌握病人的情緒狀態(tài)；對手術中出現(xiàn)的一些正常反應告知病人，讓病人有預期接受的準備；對于手術引起的病情變化要準確掌握，提醒手術醫(yī)生及時處理；告知病人手術的進程，對緊張、焦慮的病人，要勸慰、鼓勵病人，配合手術順利完成。

術后

血管迷走神經反射常發(fā)生于術后拔出血管鞘及壓迫止血時，因此術后的重點是加強拔除鞘管的護理。拔管前向病人講明拔管時的事項，有不適要告知，不要耐受；操作者要技術熟練，拔出鞘管后，用左手的食指和中指壓迫止血，切忌大面積壓迫止血，壓迫力度要適中，既要達到壓迫止血的目的，又要不產生明顯的疼痛；

拔管時要監(jiān)測血壓和心電圖，護士要準備好阿托品、多巴胺針劑，做好搶救準備；拔管整個過程中要注意與患者的交談,詢問病人的不適程度,分散病人的注意力，以減輕疼痛。回病房后要密切監(jiān)測血壓和心電圖變化,觀察病人的面色，觀察兩側足背動脈搏動情況，認真聽取病人的主訴，做出正確判斷，利于搶救及時進行，降低迷走神經反射的發(fā)生。

備用工具&資料術后

血管迷走神經反射常發(fā)生于術后拔出血管鞘及壓迫止血時，因此術后的重點是加強拔除鞘管的護理。拔管前向病人講明拔管時的事項，有不適要告知，不要耐受；操作者要技術熟練，拔出鞘管后，用左手的食指和中指壓迫止血，切忌大面積壓迫止血，壓迫力度要適中，既要達到壓迫止血的目的，又要不產生明顯的疼痛；術中

病人進入導管室后，導管室的護士要熱情接待病人，在手術準備過程中，護士不能只做手術準備，而對病人忽略不顧，要與病人交流和溝通，轉移和分散病人的注意力，進而減輕和緩解病人的緊張、恐懼心理。囑咐病人手術中有任何不適要說出，不能自行忍耐；術中密切觀察各種監(jiān)護指標，對心率和血壓下降，護士要尋找原因，及時發(fā)現(xiàn)是否為血管迷走神經反射臨床征象，及時處理。

心迷走神經對心臟的抑制作用是通過節(jié)后纖維末梢釋放的遞質乙酰膽堿作用于心肌細胞膜的M型膽堿能受體，導致心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應期縮短，房室傳導速度減慢。迷走