醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 腦梗塞護理查房課件

腦梗塞護理查房內二科

梁云目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護理診斷5護理措施及護理評價6健康教育7出院指導概述病因腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。分類腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈腦血栓：顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，

先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。

臨床表現常見的臨床表現：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內出血，發(fā)生腦疝而死亡。治療措施早期溶栓腦保護治療調整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

患者李春琴，女，42歲，西醫(yī)診斷：急性腦梗死中醫(yī)診斷：中風（中經絡）風陽上擾主訴：突發(fā)頭暈伴右側肢體活動乏力4天于2017-02-10入院。患者入院前4天在無明顯誘因出現頭暈，無視物旋轉，同時伴右側肢體無力，曾在我院門診診治，上訴癥狀持續(xù)未緩解，遂由家屬送來我院治療。體檢：T36.6℃P80次/分R20次/分BP142/104mmHg，右側肢體肌力4級，肌張力尚可。2月11日19:00測T37.5℃2月14日19:00測T37.5℃2月20日15:00測T37.8℃病情介紹既往史疾病史：既往高血壓3年，最高180/110mmHg，曾自行停服降壓藥，有血糖偏高史，未口服藥物。否認冠心病、腦血管病、精神病史。過敏史：否認食物藥物過敏史。傳染病史：有肝炎病史，否認結核、等傳染病史。手術外傷史：否認手術、外傷。實驗室檢查2017-2-9:輔檢生化示GLU11.5mmol/L↑,CHO7.26mmol/L↑,TG2.44mmol/L↑2017-2-11:生化示GLU10.2mmol/L↑,CHO6.86mmol/L↑,TG2.05mmol/L↑總膽汁酸16.2umol/L↑,尿素1.5mmol/L↓,肌酐34.0umol/L↓糖化血紅蛋白示：70↑2017-2-18:生化示GLU8.1mmol/L↑,CHO5.27mmol/L,TG3.24mmol/L↑總膽汁酸26.4umol/L↑,尿素1.8mmol/L↓,肌酐26.0umol/L↓實驗室檢查2017-2-9我頭顱CT示：左側腦室旁白質及左額葉梗塞樣病變可能。頸椎CT示：頸椎退行性變2017-2-10省立醫(yī)院MRI示：多灶性腦梗塞（左側額葉病灶新近伴內部少量出血）2017-2-18復查頭顱CT示：左腦梗塞樣病變實驗室檢查2017-2-9我頭顱CT示：左側腦室旁白質及左額葉梗塞樣病變可能。頸椎CT示：頸椎退行性變2017-2-10省立醫(yī)院MRI示：多灶性腦梗塞（左側額葉病灶新近伴內部少量出血）2017-2-18復查頭顱CT示：左腦梗塞樣病變護理診斷1.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起肢體活動不靈有關2.便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與機體需要，疾病消耗有關4.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后及用藥費用有關

5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識6.自理能力缺陷：與肢體無力有關7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關8.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當有關護理診斷

護理診斷1.軀體移動障礙:

與腦血栓損傷神經引起肢體活動不靈有關

護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護理評價至2月20日患者肢體肌力較前改善。護理診斷2.便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關

護理措施1）行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強調避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。

護理評價患者排便隔日一次基本正常。

護理診斷3.營養(yǎng)失調：體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當有關護理措施1、根據患者的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關系，囑患者按時、按量進餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。5、定期測量體重、查血象，掌握數據變化。護理評價

患者進食情況好，體重無明顯變化

護理診斷3.營養(yǎng)失調：體內胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當有關護理措施1、根據患者的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關系，囑患者按時、按量進餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。5、定期測量體重、查血象，掌握數據變化。護理評價

患者進食情況好，體重無明顯變化護理診斷4.焦慮/恐懼：與擔心疾病預后及用藥費用有關護理措施：加強心理護理，關心病人，指導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠。護理診斷5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識護理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；

2）指導病人學會自我心理調節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；

5）定期門診復查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關知識。護理診斷6.自理能力缺陷：與肢體無力有關

護理措施1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3、呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。4、恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。

護理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。護理診斷7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，或意識改變有關護理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導患者避免誘因的方法，如自我調適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉等動作，防止摔倒。5、外出時要有人陪伴。護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現象護理診斷8.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當有關護理措施：1、遵醫(yī)囑定時服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調整劑量2、進食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進餐3、教會病人使用血糖儀檢測血糖4、適當進行有氧運動5、告知患者可隨身攜帶糖塊護理評價至2月21日患者未發(fā)生低血糖健康指導

1．心理指導要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導致血壓升高。

3．休息、活動指導⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4．服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。

5.遵醫(yī)囑定時定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預防低血糖的發(fā)生，出院指導1.保持良好的生活習慣，按時作息。適量運動與體育鍛煉；減輕體重，控制脂肪食物；予以清淡飲食；戒煙酒、忌暴飲暴食。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過度操勞。3.注意治療短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、糖尿病、心臟病等，消除栓子來源，防止復發(fā)。一旦發(fā)現手指麻木無力或短暫失明或短暫的說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應去醫(yī)院就診。備用工具&資料健康指導

1．心理指導要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導致血壓升高。

3．休息、活動指導⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4．服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。

5.遵醫(yī)囑定時定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預防低血糖的發(fā)生，護理診斷7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，或意識改變有關護理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導患者避免誘因的方法，如自我調適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉等動作，防止摔倒。5、外出時要有人陪伴。護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現象概述病因腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿