DB11-T 1645-2019 醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范

ICS11.020

C50

備案號(hào)：63650-2019DB11

北京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB11/T1645—2019

醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范

Codingguidlinesforcriticaleventsinmedicalbehaviors

2019-06-18發(fā)布2019-10-01實(shí)施

北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB11/T1645—2019

醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)的編碼原則、編碼分類和方法及編碼內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)的編碼。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1

醫(yī)療行為medicalbehavior

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在組織、實(shí)施診療活動(dòng)中通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)和操作等方

法，對(duì)疾病診斷和治療的行為。

2.2

關(guān)鍵控制點(diǎn)criticalevents

在組織、實(shí)施診療活動(dòng)中為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全所需要密切關(guān)注的、對(duì)診療結(jié)果實(shí)現(xiàn)具有

明顯影響的以及能夠體現(xiàn)診療計(jì)劃是否得以有效實(shí)施的因素。

3編碼規(guī)則

3.1代碼結(jié)構(gòu)

醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼分四段對(duì)應(yīng)四級(jí)分類，共由六位字符構(gòu)成。其結(jié)構(gòu)如下：

╳╳╳╳╳╳

四級(jí)分類

三級(jí)分類

二級(jí)分類

一級(jí)分類

1

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3.2編碼層級(jí)劃分

醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)四級(jí)劃分如下：

——一級(jí)分為八類，分別是醫(yī)療管理關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療制度流程關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療操作關(guān)鍵控制點(diǎn)、

醫(yī)療產(chǎn)品關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療環(huán)境關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療人文關(guān)鍵控制點(diǎn)、醫(yī)療文書關(guān)鍵控制點(diǎn)及醫(yī)

學(xué)發(fā)展關(guān)鍵控制點(diǎn)；

——二級(jí)是對(duì)一級(jí)分類中項(xiàng)目的不同方面進(jìn)行細(xì)分；

——三級(jí)是根據(jù)二級(jí)分類中項(xiàng)目涵蓋的不同情況進(jìn)行細(xì)分；

——四級(jí)分類是確定關(guān)鍵控制點(diǎn)唯一性。

3.3編碼方法

編碼由阿拉伯?dāng)?shù)字和英文字母組成，編碼應(yīng)具有唯一性。具體劃分如下：

——一級(jí)分類：由一位數(shù)字構(gòu)成。取值范圍由1～9，按照從小到大的順序作為序列標(biāo)志；

——二級(jí)分類：由一位英文字母構(gòu)成，取值范圍由A～Z，按照字母順序作為序列標(biāo)志；

——三級(jí)分類：由兩位數(shù)字構(gòu)成。取值范圍由01～99，按照從小到大的順序作為序列標(biāo)志，位置

在二級(jí)分類之后，無三級(jí)編碼時(shí)，標(biāo)識(shí)為00；

——四級(jí)分類：由兩位數(shù)字構(gòu)成。取值范圍由01～99，起始標(biāo)志為01，按照從小到大的順序作為

序列標(biāo)志。位置在三級(jí)分類之后，無四級(jí)編碼時(shí)，標(biāo)識(shí)為00。

4編碼內(nèi)容

具體編碼表見表1：

表1醫(yī)療行為關(guān)鍵控制點(diǎn)編碼表

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

01在許可的診療科目?jī)?nèi)執(zhí)業(yè)1A0101

01醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍

02開展的技術(shù)項(xiàng)目經(jīng)備案/許可1A0102

A.醫(yī)療資質(zhì)01進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)1A0201

02醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)02在許可的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)1A0202

03多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)備案1A0203

1.醫(yī)療管理關(guān)

01醫(yī)療崗位數(shù)量滿足需要1B0101

鍵控制點(diǎn)01醫(yī)療崗位設(shè)置

02醫(yī)療崗位結(jié)構(gòu)合理1B0102

01人力資源數(shù)量滿足需要1B0201

B.醫(yī)療資源02人力資源安排

02人力資源結(jié)構(gòu)合理1B0202

01醫(yī)用物品數(shù)量滿足需要1B0301

03醫(yī)用物品配置

02醫(yī)用物品配置有序1B0302

2

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表1（續(xù)）

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

01收費(fèi)合規(guī)1C0101

01收費(fèi)管理02收費(fèi)流程合理1C0102

C.醫(yī)療收費(fèi)03收費(fèi)金額正確1C0103

01履行自費(fèi)告知1C0201

02收費(fèi)告知

02費(fèi)用告知充分1C0202

01建立核心制度1D0101

01核心制度

02核心制度正確1D0102

D.醫(yī)療制度

01現(xiàn)行其他制度及時(shí)更新1D0201

02現(xiàn)行其他制度

02現(xiàn)行其他制度可操作性強(qiáng)1D0202

01執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制2A0101

01首診負(fù)責(zé)制

02首診負(fù)責(zé)制落實(shí)規(guī)范2A0102

01執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制2A0201

02三級(jí)醫(yī)師查房制度

02三級(jí)查房制度落實(shí)規(guī)范2A0202

01執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度2A0301

03分級(jí)護(hù)理制度

02分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)規(guī)范2A0302

01執(zhí)行疑難病例討論制度2A0401

04疑難病例討論制度

02疑難病例討論制度落實(shí)規(guī)范2A0402

01執(zhí)行會(huì)診制度2A0501

05會(huì)診制度

02會(huì)診制度落實(shí)規(guī)范2A0502

2.醫(yī)療制度流01執(zhí)行急危重患者搶救制度2A0601

A.制度執(zhí)行06急危重患者搶救制度

程關(guān)鍵控制點(diǎn)02急危重患者搶救制度落實(shí)規(guī)范2A0602

01執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理2A0701

07手術(shù)分級(jí)管理制度

02手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)規(guī)范2A0702

01執(zhí)行術(shù)前討論制度2A0801

08術(shù)前討論制度

02術(shù)前討論制度落實(shí)規(guī)范2A0802

01執(zhí)行死亡病例討論制度2A0901

09死亡病例討論制度

02死亡病例討論制度落實(shí)規(guī)范2A0902

01執(zhí)行查對(duì)制度2A1001

10查對(duì)制度

02查對(duì)制度落實(shí)規(guī)范2A1002

01執(zhí)行病歷管理制度2A1101

11病歷管理制度

02病歷管理制度落實(shí)規(guī)范2A1102

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表1（續(xù)）

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

01執(zhí)行危急值報(bào)告制度2A1201

12危急值報(bào)告制度

02危急值報(bào)告制度落實(shí)規(guī)范2A1202

01執(zhí)行信息安全管理制度2A1301

13信息安全管理制度

02信息安全管理制度落實(shí)規(guī)范2A1302

14抗菌藥物分級(jí)管理制01執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度2A1401

度02抗菌藥物分級(jí)管理制度落實(shí)規(guī)范2A1402

15新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入01執(zhí)行新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度2A1501

A.制度執(zhí)行

制度02新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度落實(shí)規(guī)范2A1502

01執(zhí)行手術(shù)安全核查制度2A1601

16手術(shù)安全核查制度

02手術(shù)安全核查制度落實(shí)規(guī)范2A1602

01執(zhí)行值班和交接班制度2A1701

17值班和交接班制度

02值班和交接班制度落實(shí)規(guī)范2A1702

01執(zhí)行臨床用血審核制度2A1801

18臨床用血審核制度

2.醫(yī)療制度流02臨床用血審核制度落實(shí)規(guī)范2A1802

程關(guān)鍵控制點(diǎn)01控制手術(shù)部位感染2B0101

01器械相關(guān)性感染

02避免其他器械操作相關(guān)性感染2B0102

01控制肺部感染2B0201

02非器械相關(guān)性醫(yī)院感

02控制法定傳染病醫(yī)院感染2B0202

染

B.醫(yī)院感染03避免其他醫(yī)院感染2B0203

01設(shè)置醫(yī)院感染管理部門2B0301

03醫(yī)院感染管理相關(guān)

02醫(yī)院感染管理制度健全2B0302

01建立健全管理制度2B0401

04醫(yī)療廢物管理相關(guān)

02管理制度落實(shí)規(guī)范2B0402

01患者身份識(shí)別正確2C0101

01患者識(shí)別

02操作部位識(shí)別正確2C0102

C.診療識(shí)別01醫(yī)療器械識(shí)別正確2C0201

02物品識(shí)別02藥品識(shí)別正確2C0202

03消毒藥劑識(shí)別正確2C0203

4

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表1（續(xù)）

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

01依責(zé)在崗2D0101

01在崗狀態(tài)

02值崗人員狀態(tài)正常2D0102

D.崗位職責(zé)

01履行崗位職責(zé)2D0201

02崗位職責(zé)履行

02履行崗位職責(zé)規(guī)范2D0202

01及時(shí)報(bào)告危急值2E0101

2.醫(yī)療制度流01檢查結(jié)果管理02避免忽視檢查指標(biāo)2E0102

程關(guān)鍵控制點(diǎn)03避免丟失檢查結(jié)果2E0103

01避免丟失檢驗(yàn)標(biāo)本2E0201

E.傳遞過程管理

02標(biāo)本管理02避免丟失病理標(biāo)本2E0202

03避免丟失其他重要人體標(biāo)本2E0203

01醫(yī)囑信息管理規(guī)范2E0301

03醫(yī)囑傳遞

02口頭醫(yī)囑傳遞正確2E0302

01診斷正確3A0101

01診斷02診斷及時(shí)3A0102

03診斷全面3A0103

01治療及時(shí)3A0201

A.治療相關(guān)

02治療02治療方案正確3A0202

03治療操作正確3A0203

01轉(zhuǎn)科恰當(dāng)3A0301

03轉(zhuǎn)診

02轉(zhuǎn)院恰當(dāng)3A0302

01手術(shù)適應(yīng)征掌握恰當(dāng)3B0101

3.醫(yī)療操作關(guān)

02注意手術(shù)禁忌征3B0102

鍵控制點(diǎn)

03手術(shù)方案選擇恰當(dāng)3B0103

01術(shù)前準(zhǔn)備

04術(shù)前討論充分3B0104

05術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估充分3B0105

B.手術(shù)/器械操作

06手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)3B0106

相關(guān)

01手術(shù)部位正確3B0201

02手術(shù)避免并發(fā)癥3B0202

02術(shù)中操作03改變手術(shù)方案恰當(dāng)3B0203

04手術(shù)避免遺留異物于體內(nèi)3B0204

05術(shù)中突發(fā)情況處置及時(shí)3B0205

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表1（續(xù)）

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

06避免術(shù)中組織器官損傷3B0206

02術(shù)中操作07避免術(shù)中大出血3B0207

08避免術(shù)中物理損傷3B0208

B.手術(shù)/器械操作01術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥3B0301

相關(guān)02術(shù)后合理處置并發(fā)癥3B0302

03術(shù)后管理03術(shù)后不遺漏重要診斷3B0303

04術(shù)后復(fù)診告知到位3B0304

05術(shù)后突發(fā)狀況搶救及時(shí)3B0305

01術(shù)前按規(guī)定訪視患者3C0101

01術(shù)前相關(guān)02術(shù)前正確判斷病情3C0102

03術(shù)前麻醉告知充分3C0103

01麻醉藥物選擇正確3C0201

02麻醉藥物劑量正確3C0202

C.麻醉相關(guān)

02術(shù)中相關(guān)03麻醉技術(shù)操作正確3C0203

3.醫(yī)療操作關(guān)04麻醉中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者重要病情變化3C0204

鍵控制點(diǎn)05麻醉中及時(shí)處理患者病情變化3C0205

01麻醉恢復(fù)階段發(fā)現(xiàn)患者重要病情變化3C0301

03術(shù)后相關(guān)

02麻醉恢復(fù)階段及時(shí)處置患者病情變化3C0302

01及時(shí)輸血3D0101

01輸血過程02必要輸血3D0102

D.輸血相關(guān)03血型正確3D0103

01避免輸血導(dǎo)致感染3D0201

02輸血反應(yīng)

02恰當(dāng)處置輸血反應(yīng)3D0202

01檢驗(yàn)操作規(guī)范3E0101

01檢驗(yàn)問題

02檢驗(yàn)操作正確3E0102

E.檢驗(yàn)相關(guān)

01報(bào)告正確3E0201

02報(bào)告問題

02報(bào)告及時(shí)3E0202

01適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)3F0101

F.醫(yī)學(xué)影像、介入01影像診斷

02注意禁忌癥3F0102

技術(shù)

02檢查操作01操作前準(zhǔn)備充分3F0201

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表1（續(xù)）

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

02依照診療常規(guī)操作3F0202

03造影劑避免外漏3F0203

02檢查操作

F.醫(yī)學(xué)影像、介入04操作正確避免導(dǎo)致?lián)p傷3F0204

技術(shù)

05正確處置并發(fā)癥3F0205

03報(bào)告相關(guān)01報(bào)告正確3F0301

02報(bào)告及時(shí)3F0302

01按照適應(yīng)征用藥3G0101

02注意禁忌征用藥3G0102

01藥品開具03藥品名稱正確3G0103

04藥品劑量正確3G0104

05給藥途徑正確3G0105

06注意藥品配伍禁忌3G0106

G.用藥相關(guān)

02藥品調(diào)配01藥品調(diào)配正確3G0201

02藥品劑量調(diào)配正確3G0202

3.醫(yī)療操作關(guān)03醫(yī)囑執(zhí)行01醫(yī)囑執(zhí)行正確3G0301

鍵控制點(diǎn)

02給藥技術(shù)正確3G0302

03給藥途徑正確3G0303

04進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)3G0304

01病理操作01病理操作正確3H0101

H.病理相關(guān)01病理報(bào)告正確3H0201

02病理報(bào)告

02病理報(bào)告及時(shí)3H0202

01執(zhí)行醫(yī)囑正確3I0101

02穿刺部位處置得當(dāng)3I0102

03避免損傷神經(jīng)3I0103

04避免局部感染3I0104

05避免斷針遺留體內(nèi)3I0105

01護(hù)理操作

06避免異物/空氣輸入體內(nèi)3I0106

I.護(hù)理質(zhì)量07護(hù)理有創(chuàng)操作正確3I0107

08生活護(hù)理規(guī)范3I0108

09病情監(jiān)護(hù)規(guī)范3I0109

10藥液外滲處理規(guī)范3I0110

01護(hù)理與護(hù)理級(jí)別相符3I0201

02其他護(hù)理

02護(hù)理級(jí)別與病情相符3I0202

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DB11/T1645—2019

表1（續(xù)）

一級(jí)分類二級(jí)分類三級(jí)分類四級(jí)分類編碼

03病情觀察及處理及時(shí)3I0203

02其他護(hù)理

04避免護(hù)工進(jìn)行醫(yī)療操作3I0204

01避免壓瘡3I0301

3.醫(yī)療操作關(guān)

鍵控制點(diǎn)I.護(hù)理質(zhì)量02避免管路滑脫3I0302

03護(hù)理不良事件03避免跌倒（墜床）3I0303

04避免用藥錯(cuò)誤3I0304

05避免意外事件3I0305

01采購制度流程合理4A0101

02采購流程執(zhí)行規(guī)范4A0102

01器械資質(zhì)

03器械質(zhì)量合格4A0103

A.器械相關(guān)04產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)識(shí)依規(guī)留存4A0104

01醫(yī)療器械使用規(guī)范4A0201

02器械使用

4.醫(yī)療產(chǎn)品關(guān)02避免醫(yī)療器械過期使用4A0202

鍵控制點(diǎn)03保證醫(yī)療器械正常運(yùn)轉(zhuǎn)4A0203