20.胸腔積液知識課件

胸腔積液內容概述發(fā)病機制和病因診斷治療重點重點

概述

胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。概述概述過去觀點：臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑。目前觀點：胸水的重吸收主要通過壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收，臟層胸膜在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠低于過去認為的每天0.5~1L）。任何原因導致胸液產生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。

發(fā)病機制胸膜毛細血管內靜水壓增高；胸膜毛細血管壁通透性增加；胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。病因

滲出液漏出液結核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結締組織病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征

診斷確定胸腔積液的診斷方法：

臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶（0.5L）；

胸腔積液體征；胸部X線檢查；胸部CT：少量、包裹性積液和腫塊；超聲波檢查（B超）：探查和定位。診斷胸部X線檢查：少于200ml難以作出診斷；200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內低弧形陰影：第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。診斷胸部X線：右側胸腔積液診斷肺底積液診斷液氣胸診斷胸部CT：胸腔積液診斷胸部CT：胸腔積液診斷胸部CT：胸腔積液診斷胸部CT：胸腔積液診斷漏出液和滲出液的確定：兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結核、腫瘤、肺炎、結締組織病、胰腺炎等。診斷胸水檢查：常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質、類脂酶學測定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE免疫學檢查：CH50、C3、C4、IFN-

細胞學檢查：惡性腫瘤細胞病原學檢測：普通細菌、結核桿菌、真菌診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結核、腫瘤、風濕免疫病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta試驗—+蛋白含量

30g/L

30g/L葡萄糖含量常

60mg%(3.3mmol/L)

60mg%（3.3mmol/L）細胞計數(shù)

0.1

109/L

0.5

109/L細菌無有可能找到胸水LDH

200IU/L

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.5診斷滲出性胸腔積液病因的確定：我國最常見病因是結核性胸膜炎，其次是胸膜轉移瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占惡性的2/3）和肺炎，其它包括結締組織病、肺栓塞、病毒感染及胸膜間皮瘤等；美國常見病因依次為細菌性肺炎（肺炎旁胸腔積液）、惡性腫瘤、病毒感染和肺栓塞；約有20%的胸腔積液無法得出病因。診斷結核性胸膜炎和癌性胸腔積液發(fā)生率最高，分別約占胸腔積液的50%~60%和20%~40%，兩者之間的鑒別診斷也最為困難；結核性胸膜炎胸水涂片找結核菌陽性率極低；癌性胸腔積液的脫落細胞（總陽性率約40%~87%，以腺癌最高）；胸膜活檢的陽性率均低（約40~50%）；現(xiàn)絕大多數(shù)可以經胸腔鏡活檢診斷；臨床難以確定診斷時可作診斷性抗結核治療并觀察。診斷結核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重PPD試驗多（+）多（-）胸水量少至中等，多為單側大量或雙側，多增長快胸部CT可能有肺結核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色診斷結核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/L)

60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)

500IU/L

500IU/L胸水CEA(癌胚抗原)

20ug/L

20ug/L胸水ADA(腺苷脫氨酶)

45U/L

45U/L胸水沉渣可見細菌可見腫瘤細胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結核治療有效無效診斷肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（48~72小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細胞，胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復雜性胸腔積液，胸水有細菌繁殖，多形核白細胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度<2.22mmol/L）。診斷結締組織病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕性關節(jié)炎（RA）；胸水呈滲出性特點，但ADA常不升高；胸水C3、C4、CH50低下；RA胸水pH

7.30，但SLE胸水常

7.40；RA胸水葡萄糖含量常

1.96mmol/L，甚至

1.10mmol/L，但SLE含量常正常；RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細胞。診斷腎性胸腔積液漏出液：嚴重低蛋白血癥（

30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分；滲出液：見于慢性腎功能衰竭及透析治療者，與尿毒癥尿素等使胸膜通透性增加有關，可呈血性。治療病因治療：是胸腔積液治療的根本結核性胸膜炎給予抗結核治療；肺炎旁積液或膿胸需給予抗感染治療；結締組織病給予糖皮質激素和免疫抑制劑治療；腫瘤患者則需給予化療、靶向等抗腫瘤治療；對漏出性胸腔積液應根據原發(fā)病因分別給予強心、利尿、補充白蛋白等處理。

治療糖皮質激素：可改善癥狀，促進胸水吸收，但能否減輕胸膜增厚尚有不同意見；主要用于大量結核性胸腔積液吸收不滿意或中毒癥狀重，以及結締組織病；一般病人無須應用糖皮質激素；通常應用強的松，開始劑量30mg/d，2周后減量，療程約4周；胸腔內注入糖皮質激素無明確意義。治療胸穿抽液：快速緩解胸悶和毒性癥狀、減少胸膜增厚、預防復發(fā)；胸水長期積聚，有形成分阻塞壁層胸膜淋巴管網微孔，損傷正常胸膜的淋巴回收系統(tǒng)，使胸水難以吸收，胸膜增厚，故對滲出性胸腔積液者，盡早抽出。

漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應盡量避免抽液。治療胸腔閉式引流：主要用于血胸、血氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等，胸腔積液量多的結核性胸膜炎也可胸腔閉式引流。血胸與血氣胸：應放置粗引流管，并密切觀察引流血液量及血常規(guī)，同時輸血、補液等。膿胸：盡早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氫鈉反復沖洗及注入抗生素，也可胸腔內注入尿激酶或鏈激酶，減少粘連。治療惡性胸腔積液：多采用細硅膠管引流；引流速度維持在每小時50~100ml，一日引流量不超過1500ml；積液基本引流干凈后胸腔注入抗癌藥物（如順鉑）或生物免疫調節(jié)劑（如香菇多糖、白介素-1、干擾素），每周1~2次，以減少復發(fā)，有效率約25%~90%。治療胸膜粘連術：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等，其原理是應用硬化劑刺激胸液排出后已接近的臟層和壁層胸膜，誘發(fā)非特異性的胸膜炎，促