精神科治療課件

第十一章精神科的治療與護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反響、用藥時(shí)的護(hù)理措施熟悉各種常用藥物和適應(yīng)癥、禁忌癥、常見(jiàn)不良反響熟悉無(wú)抽搐電休克治療與護(hù)理，精神障礙的社區(qū)與家庭護(hù)理了解重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與護(hù)理了解心理治療的概念目錄精神障礙的藥物治療與護(hù)理1無(wú)抽搐電痙攣治療與護(hù)理234精神障礙的社區(qū)護(hù)理與家庭康復(fù)3心理治療及其在護(hù)理中的應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與護(hù)理第一節(jié)精神障礙的藥物治療與護(hù)理按臨床作用特點(diǎn)可以分為六類(lèi)抗精神病藥抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥中樞神經(jīng)興奮藥促智藥，促進(jìn)腦代謝藥目前精神病藥物治療任然是對(duì)癥性、經(jīng)驗(yàn)性的用藥，急性發(fā)作、緩解迅速?gòu)氐椎?，維持治療可短，但首發(fā)、緩慢起病的，維持治療2-5年，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常波動(dòng)或緩解不全的，需終身治療。

抗精神病藥的不良反響及處理1.錐體外系不良反響與藥物阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路DA受體有關(guān)，主要表現(xiàn)為急性肌張力增高、靜坐不能、帕金森綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。傳統(tǒng)抗精神病藥物，特別是高效價(jià)類(lèi)發(fā)生比例高，通常使用抗膽堿能藥物〔鹽酸苯海索、東莨菪堿〕對(duì)癥處理。一、抗精神病藥物作用機(jī)制抗精神病藥的藥理作用分類(lèi)抗精神病藥的藥理作用分類(lèi)非典型抗精神病藥物又稱(chēng)非傳統(tǒng)抗精神病藥物其主要藥理作用多受體阻斷作用,代表藥氯氮平5-HT2A-D2受體阻斷作用，代表藥利培酮治療劑量不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生錐體外系病癥和催乳素水平升高抗精神病藥的分類(lèi)抗精神病藥物分類(lèi)抗精神病藥的治療作用適應(yīng)證：精神分裂癥及其它疾病伴發(fā)的精神病性病癥禁忌證：嚴(yán)重心血管病、肝腎疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或昏迷、急性感染、高熱、血液病、造血功能不良和藥物過(guò)敏用藥原那么個(gè)體化的藥物治療方案靶病癥和藥物選擇劑量滴定、有效劑量判定和最低有效量的維持治療用藥方式及劑型選擇療效與平安性的綜合評(píng)估和治療方案修訂初始用藥從一般小劑量開(kāi)始，經(jīng)過(guò)1-2周逐漸加至有效治療量單一用藥、足量、足療程、口服為主抗精神病藥的臨床效應(yīng)比較比較工程氯丙嗪氟哌啶醇氯氮平利培酮

抗陽(yáng)性病癥明顯明顯明顯明顯抗陰性病癥無(wú)效無(wú)效有效有效抗情緒低落無(wú)效無(wú)效可疑有效抗興奮激越明顯明顯明顯不明顯過(guò)度鎮(zhèn)靜明顯無(wú)明顯不明顯錐體外系明顯明顯幾無(wú)輕微引起TD較大較大幾無(wú)小體位性低血壓較多無(wú)較多較少損害認(rèn)知無(wú)不明顯有無(wú)抗膽堿作用明顯無(wú)明顯不明顯椎體外系反響急性肌張力障礙眼球凝視、擠眉弄眼、痙攣性斜頸，四肢與軀干扭轉(zhuǎn)性痙攣。靜坐不能心神不寧，來(lái)回走動(dòng)，氟哌啶醇較高，出現(xiàn)沖動(dòng)性自殺企圖。帕金森綜合征靜止性震顫，搓丸樣動(dòng)作，面具樣臉，慌張步態(tài)。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)期用藥，異常不自主的綜合征，口-舌-頰三聯(lián)癥，無(wú)有效方法常見(jiàn)副反響及處理錐體外系副反響：急性肌張力障礙(acutedystonia)震顫麻痹綜合征(pseudoparkinsonism)靜坐不能(akathisa)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙〔tardivedyskinesia,TD〕錐體外系副反響的處理方法：口服苯海索肌肉注射東莨菪堿地西泮、普萘洛爾對(duì)靜坐不能有效常見(jiàn)副反響及處理抗膽堿能副反響抗腎上腺素能副反響直立性低血壓：一旦發(fā)生直立性低血壓，輕者只需平臥，重者可選用α腎上腺素受體沖動(dòng)劑反射性心動(dòng)過(guò)速粒細(xì)胞減少：以氯氮平治療多見(jiàn)肝功能障礙：以氯丙嗪治療初期較為多見(jiàn)惡性綜合癥：高熱、意識(shí)障礙、震顫、肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂其它心血管方面不良反響常見(jiàn)為直立性低血壓和心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和心電圖改變?nèi)鏢T-T改變及Q-T間期延長(zhǎng)，與藥物阻斷腎上腺素能受體有關(guān)，低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥藥物和氯氮平引起較為多見(jiàn)。多發(fā)生于用藥初期，可減緩加量速度或適當(dāng)減量，低血壓的患者應(yīng)臥床觀察，心動(dòng)過(guò)速可給予β受體阻滯劑對(duì)癥處理。體位性低血壓突然改變體位時(shí)，出現(xiàn)頭暈眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥、摔傷。處理：立即取平臥位或頭低腳高位，松衣扣，觀察生命體征，監(jiān)測(cè)血壓。嚴(yán)重反響予去甲腎上腺素靜脈滴注。禁用腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素可興奮受體，外周血管擴(kuò)張，從而加重低血壓反響。內(nèi)分泌改變

傳統(tǒng)抗精神病藥物可通過(guò)抑制下丘腦漏斗結(jié)節(jié)DA受體導(dǎo)致催乳素分泌增高，表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳和性功能改變。第二代抗精神病藥物中利培酮也有此類(lèi)作用。目前無(wú)肯定有效的治療方法，減藥后有可能減輕，如不減輕可考慮換用無(wú)此類(lèi)作用的第二代抗精神病藥物。體重增加和糖脂代謝異常

長(zhǎng)期使用抗精神病藥物可發(fā)生不同程度的體重增加，同時(shí)患者容易發(fā)生糖、脂代謝異常，發(fā)生高脂血癥、冠心病、高血壓以及Ⅱ型糖尿病的比例增加。其中傳統(tǒng)藥物中低效價(jià)類(lèi)，新型藥物中氯氮平、奧氮平發(fā)生比例較高。應(yīng)對(duì)服用這些藥物的患者定期檢測(cè)血糖、血脂，建議調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運(yùn)動(dòng)。膽堿能改變有關(guān)的不良反響藥物對(duì)膽堿能受體的影響可導(dǎo)致口干、便秘、視力模糊、尿潴留等，傳統(tǒng)藥物此類(lèi)作用較強(qiáng)，如患者不能耐受可減藥或換用不引起膽堿能改變的藥物。肝臟損傷曾有過(guò)氯丙嗪引起膽汁淤積性黃疸的報(bào)道，比較少見(jiàn)?？咕癫∷幬镆鹨贿^(guò)性肝酶增高較為常見(jiàn)，多可自行恢復(fù)，可同時(shí)服用保肝藥物并檢測(cè)肝功能。惡性綜合征屬少見(jiàn)但嚴(yán)重的不良反響。主要表現(xiàn)為高熱、肌張力、意識(shí)障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如出汗、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留等。發(fā)生率為0.2%-0.5%，但死亡率高達(dá)20%以上。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與藥物引起DA功能下降有關(guān)。藥物劑量過(guò)高、頻繁換藥、多種藥物合并使用可能有關(guān)。一旦發(fā)生應(yīng)立即停用所有抗精神病藥物，補(bǔ)充液體，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，物理降溫，預(yù)防感染。粒細(xì)胞缺乏癥亦屬?lài)?yán)重不良反響。氯氮平引起較為多見(jiàn)，發(fā)生率在1%-2%，為其他抗精神病藥物的10倍，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。使用氯氮平的患者在最初6個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以后也應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4000/mm3，應(yīng)立即減量或停藥，同時(shí)給予升白細(xì)胞藥或碳酸鋰藥物。嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥應(yīng)給予隔離和抗感染治療。服用氯氮平而發(fā)生過(guò)粒細(xì)胞缺乏癥的患者不應(yīng)接受氯氮平治療?？挂钟羲幏诸?lèi)TCAs臨床應(yīng)用抗抑郁療效肯定用于各種抑郁癥約70%的明顯緩解約50%完全緩解也可用于焦慮及驚恐缺點(diǎn)約30%患者療效不佳有心臟毒性,過(guò)量時(shí)危及生命抗膽堿能不良反響明顯起效慢5種SSRIs的共同點(diǎn)劑量效應(yīng)曲線平坦阻滯5-HT再攝取的作用強(qiáng)度相似(60%~80%),療效也相似.用于預(yù)防抑郁癥惡化或復(fù)發(fā)的維持治療時(shí),療效相似.與TCAs相比,不良反響均輕而少.三、心境穩(wěn)定劑鋰鹽副反響及毒性反響血鋰濃度在正常范圍內(nèi)可出現(xiàn)一般副反響，如惡心、嘔吐、腹痛、口渴、尿頻、乏力、倦怠等病癥。當(dāng)病人用量過(guò)大或進(jìn)食不佳時(shí)可產(chǎn)生毒性反響。在發(fā)生中毒前一周內(nèi)可有前驅(qū)病癥，如處理不及時(shí)可現(xiàn)中毒，病人表現(xiàn)困倦、煩躁不安時(shí)，程度不同的意識(shí)障礙，反復(fù)嘔吐、腹瀉，手細(xì)顫變粗顫，有些病人可導(dǎo)致心腎功能衰竭、休克，處理不當(dāng)可死亡，假設(shè)積極搶救，病癥好轉(zhuǎn)后不遺留有任何后遺癥。護(hù)理觀察要點(diǎn)〔1〕密切注意病人血鋰濃度檢查結(jié)果碳酸鋰臨床用量治療劑量750~2000mg/d維持量為500~1000mg/d有效治療血濃度0.8~1.2mmol/L有效維持血濃度0.5~0.8mmol/L一般血鋰濃度不宜超過(guò)1.4mmol/L，容易產(chǎn)生中毒。鋰鹽治療的病人應(yīng)每半個(gè)月查血鋰濃度1次?！?〕要注意飲食情況，設(shè)法補(bǔ)充水份及鈉鹽，食鹽攝入量每日不少于3g，以利鋰鹽的排出。必要時(shí)輸液，保持水電解質(zhì)平衡?！?〕注意觀察有無(wú)鋰中毒的前驅(qū)病癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予適當(dāng)處理?！?〕一旦發(fā)生鋰中毒反響時(shí)，要做好根底護(hù)理和各項(xiàng)對(duì)癥護(hù)理，觀察病情變化，預(yù)防合并癥的發(fā)生?？菇箲]藥苯二氮卓類(lèi)藥物短效:三唑侖,去甲羥安定,咪唑安定中效:舒樂(lè)安定,阿普唑侖,羥基安定,氯羥安定長(zhǎng)效:安定,硝基安定,氯硝基安定,氟基安定,氟硝基安定非苯二氮卓類(lèi)藥物丁螺環(huán)酮唑吡坦佐匹克隆主要藥理作用抗焦慮:GABA-Cl通道-BZ受體復(fù)合體鎮(zhèn)靜催眠:縮短睡眠潛伏期,減少覺(jué)醒次數(shù)和覺(jué)醒時(shí)間抗驚厥:與加強(qiáng)腦干GABA神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān).中樞性骨骼肌松弛作用:抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行沖動(dòng)系統(tǒng)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原的激活作用.不良反響神經(jīng)系統(tǒng):困倦,乏力,嗜睡,頭暈,操作技能損害.共濟(jì)失調(diào).視物模糊.呼吸系統(tǒng):呼吸抑制戒斷綜合癥:精神依賴(lài)及軀體依賴(lài).表現(xiàn)為焦慮,失眠,激越,抽搐,震顫,頭痛,惡心,多汗,視物模糊,聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏,畏光,癲癇發(fā)作等.五精神藥物治療的護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估藥物依從性軀體狀況精神狀況藥物不良反響藥物知識(shí)社會(huì)支持護(hù)理措施1.服藥依從性干預(yù)是針對(duì)精神障礙患者的、以動(dòng)機(jī)訪談為根底的認(rèn)知行為干預(yù)2.給藥護(hù)理措施3.密切觀察并及時(shí)處理藥物不良反響多數(shù)精神藥物引起的不良反響在服藥后1-4周出現(xiàn)，尤其是對(duì)初次用藥第一周的患者以及正處于加藥過(guò)程中患者的病情觀察。4.維持根本生理需要，關(guān)注軀體狀況保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入是藥物治療順利進(jìn)行的根底。5.對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教對(duì)患者的宣教藥物的作用、特點(diǎn)、使用方式探討藥物的不良反響與措施講解疾病轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)、治療重要性按時(shí)門(mén)診，不可擅自減停藥對(duì)家屬的宣教講解發(fā)病機(jī)制、表現(xiàn)、治療不良反響及應(yīng)對(duì)措施穩(wěn)固、維持治療重要性定期隨訪，不可自行停藥或減藥復(fù)發(fā)征兆第二節(jié)無(wú)抽搐電痙攣治療與護(hù)理定義

短暫適量的電流刺激大腦

意識(shí)喪失＋全身性抽搐發(fā)作

控制精神病病癥國(guó)內(nèi)使用情況20世紀(jì)90年代,開(kāi)展無(wú)抽搐ECT各地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展無(wú)抽搐ECT的單位占全國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15%(2005年)地區(qū)差異,集中于沿海適應(yīng)癥抑郁障礙躁狂發(fā)作精神分裂癥反響性意識(shí)模糊狀態(tài)錐體外系障礙其他疾病對(duì)重性抑郁伴妄想、自殺、拒食者，應(yīng)為首選ECT能迅速消除抑郁病癥，但不能預(yù)防復(fù)發(fā)目前約10-20%的精神分裂癥病人接受ECT治療禁忌癥嚴(yán)重的心血管疾病嚴(yán)重的冠心病，高血壓160/110mmHg，動(dòng)脈瘤心肌病和嚴(yán)重的心瓣膜病等嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的支氣管炎，哮喘，肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血急性全身性感染性疾病嚴(yán)重的肝、腎臟、消化、內(nèi)分泌疾病嚴(yán)重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病正在服用對(duì)循環(huán)與呼吸有抑制作用的藥物，如利血平無(wú)抽搐電痙攣治療的護(hù)理病人準(zhǔn)備：采集病史，作體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)和精神狀況檢查。常規(guī)作血、尿常規(guī)、胸透及心電圖。必要時(shí)作脊椎X片及腦電圖。慎重確定適應(yīng)證和禁忌證減輕病人的心理壓力，向病人作適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明。治療通知監(jiān)護(hù)人簽寫(xiě)ECT同意書(shū)，如實(shí)說(shuō)明ECT的效應(yīng)和危險(xiǎn)性治療前至少6小時(shí)禁食。治療前排空小便，松衣扣，取下眼鏡、假眼球、假齒、發(fā)夾等每次治療前測(cè)體溫、心率、血壓〔當(dāng)T＞37.5,HR＞120次/,BP21.3/14.7Kpa(160/110mmHg),不宜進(jìn)行)無(wú)抽搐ECT〔改進(jìn)ECT〕操作方法：靜脈推注阿托品0.5mg緩慢〔3-5分鐘〕靜脈推注麻醉劑〔丙泊酚1.5～2mg/kg〕適當(dāng)速度靜脈推注肌松劑0.2%氯化琥珀酰膽鹼〔0.5-1mg/kg〕固定牙墊與下頜；通電治療發(fā)作結(jié)束，取出牙墊，人工呼吸仰臥、靜睡30分鐘無(wú)抽搐ECT〔改進(jìn)ECT〕操作：麻醉狀態(tài)：眼球固定，完全入睡肌松狀態(tài)：A.腱反射消失或顯著減弱B.肌纖維震顫從面部漸向全身蔓延直至腳趾C.呼吸緩慢淺表強(qiáng)直期：約10秒，輕微的足跖反射陣攣期：約30秒，手指或足跖輕微抽動(dòng)朦朧期意識(shí)恢復(fù)期傳統(tǒng)ECT和改進(jìn)ECT的比較項(xiàng)目傳統(tǒng)ECT改良ECT適用范圍小大操作過(guò)程簡(jiǎn)單較復(fù)雜（通電前靜脈推注阿托品、麻醉劑、肌松劑）抽搐發(fā)作表現(xiàn)全身強(qiáng)烈抽搐局部輕微抽搐療效好好并發(fā)癥骨折多見(jiàn)少治療后護(hù)理1.保證臥床休息15-30分鐘2.意識(shí)清醒后攙扶離開(kāi)，防墜床、摔傷3.意識(shí)完全清醒后少量進(jìn)食進(jìn)水4.觀察不良反響，及時(shí)報(bào)告5.勿開(kāi)車(chē)，防意外6.較長(zhǎng)時(shí)意識(shí)障礙全程陪同7.治療期間勿飲酒和吸煙不良反響及處置一、機(jī)械性呼吸道梗阻1.舌后墜2.口腔內(nèi)分泌物及誤吸二、惡心、嘔吐三、記憶障礙四、頭暈、頭痛第三節(jié)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與護(hù)理其操作原理是，把一絕緣線圈放在特定部位的頭皮上，當(dāng)線圈中有強(qiáng)烈的電流通過(guò)時(shí)，就會(huì)有磁場(chǎng)產(chǎn)生，后者無(wú)衰減地透過(guò)頭皮和顱骨，進(jìn)入皮質(zhì)表層數(shù)毫米處并產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而抑制或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能。當(dāng)重復(fù)給予刺激時(shí)，即稱(chēng)為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeatedTMS,rTMS)，刺激頻率在1Hz〔每秒1次〕或以下為低頻rTMS，1Hz以上稱(chēng)作高頻rTMS。現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，不同頻率的rTMS對(duì)皮質(zhì)有不同的調(diào)節(jié)作用，高頻刺激(5-25Hz)增加大腦皮質(zhì)的興奮性，低頻刺激〔<1Hz〕使皮質(zhì)的興奮性下降。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的臨床應(yīng)用還停留在探索和經(jīng)驗(yàn)階段抑郁癥躁狂發(fā)作焦慮癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙精神分裂癥不良反響及護(hù)理頭痛不適按摩耳鳴佩戴耳塞誘發(fā)癲癇第四節(jié)心理治療及其在護(hù)理中的應(yīng)用心理治療是治療者運(yùn)用心理學(xué)理論和方法，治療患者的心理、情緒、認(rèn)知與行為問(wèn)題的過(guò)程心理護(hù)理的原那么1.建立良好的治療聯(lián)盟2.開(kāi)掘患者的內(nèi)在動(dòng)力3.保密4.保持中立家庭治療原那么1.針對(duì)整個(gè)家庭成員，進(jìn)行集體治療，糾正共有的心理問(wèn)題2.“確診的患者〞所存在的問(wèn)題只不過(guò)是病癥，其家庭本身才是真正的患者3.家庭治療的任務(wù)在于使每個(gè)家庭成員了解家庭病態(tài)情感結(jié)構(gòu)，改善和整合家庭功能第五節(jié)精神障礙的社區(qū)護(hù)理與家庭護(hù)理精神障礙的社區(qū)護(hù)理主要職責(zé)是將人群視為一個(gè)整體，使用健康促進(jìn)、健康維護(hù)、健康教育、管理、協(xié)調(diào)和連續(xù)性照顧等方式，直接對(duì)社區(qū)內(nèi)個(gè)體、家庭、和群體進(jìn)行護(hù)理，使全民到達(dá)健康。包括社區(qū)精神健康和護(hù)理兩個(gè)方面的內(nèi)涵。包括精神疾病的預(yù)防、恢復(fù)和促進(jìn)。20世紀(jì)50-60年代：“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)〞英美-歐洲-澳洲-全球精神衛(wèi)生效勞地點(diǎn)變化：醫(yī)院延伸至社區(qū)效勞內(nèi)容變化：醫(yī)院為中心-以患者為中心多種效勞機(jī)構(gòu)和工程相繼建立需要一種管理模式來(lái)協(xié)調(diào)國(guó)內(nèi)外社區(qū)精神衛(wèi)生效勞與護(hù)理的開(kāi)展趨勢(shì)在上海、北京在建立健全精神衛(wèi)生三級(jí)防治網(wǎng)的根底上開(kāi)展了心理保健知識(shí)教育，開(kāi)設(shè)了心理咨詢(xún)效勞，對(duì)社區(qū)慢性精神患者及康復(fù)期患者提供治療、管理、預(yù)防復(fù)發(fā)及康復(fù)的全方位效勞?；颊邔?duì)精神康復(fù)的需求那么主要