醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 妊娠期糖尿病課件V1課件

妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿病。稱GMD（gestationalmotherofdiabetes)。（一）定義一、特點糖尿病是一種比較常見的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，其特點是絕對相對胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主、繼發(fā)脂蛋白質(zhì)代謝障礙、水電解質(zhì)丟失以及急、慢性并發(fā)癥等一系列臨床表現(xiàn)。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠），以及妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）。后者占80%.GDM的發(fā)病率世界各國報道差異較大，在1%~5%，我國97年為2.9%。大多數(shù)DGM患者糖代謝能恢復正常，但以后患糖尿病的機會增加。二、妊娠期糖尿病的分類隱性糖尿病患者無自覺癥狀，且空腹血糖正?；蛏愿撸悄土吭囼灝惓?，現(xiàn)又稱為糖耐量試驗降低（IGT），病人一旦妊娠往往病情加重，發(fā)展為顯性糖尿病。顯性糖尿病有典型的糖尿病癥狀，三多一少，空腹血糖升高。青少年時期發(fā)病者為Ⅰ型糖尿病，多為遺傳性。40歲以后發(fā)病為Ⅱ型糖尿病。妊娠期糖尿病妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病（GDM）。三、妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年C級：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達10～19年D級：10歲以前發(fā)病，或病程≧20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級：糖尿病性腎病R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：有腎移植史（一）孕婦的影響自然流產(chǎn)糖尿病孕婦發(fā)生率高于正常孕婦，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特別見于漏診及病情嚴重病例。過高血糖水平導致胎兒發(fā)育不良，并發(fā)生胚胎死亡；血糖過高，導致胎兒先天畸形，誘發(fā)流產(chǎn)。妊娠高血壓綜合征發(fā)生率較正常孕婦高4～8倍，子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率也相應增加。尤其影響到腎臟血管時發(fā)生率高達50％以上。四、妊娠合并糖尿病對母兒影響感染糖尿病患者的白細胞發(fā)生多種功能缺陷，其趨化性、吞噬能力、殺菌能力等作用均顯著降低，因此，糖尿病患者常發(fā)生細菌或真菌感染。泌尿生殖系感染發(fā)病率可高達7％～20％，部分可發(fā)展為腎盂腎炎，進而引起早產(chǎn)、敗血癥、慢性腎盂腎炎等嚴重病變。羊水過多發(fā)病率約為13％～36％，是非糖尿病孕婦的10倍。原因可能是胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?；羊水中糖份過高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高。分娩期并發(fā)癥胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，又增加了手術(shù)產(chǎn)。此外，糖尿病?？梢饘m縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。酮癥酸中毒對母兒影響甚大，孕早期多為饑餓性酮癥，對胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴重電解質(zhì)紊亂也可波及胎兒，最終導致胎死宮內(nèi)。早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%，羊水過多是主要誘因，但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導致必須提前結(jié)束妊娠。遠期影響約50％的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復發(fā)率33％～56％。死胎及新生兒死亡死胎通常發(fā)生于妊娠36周后，在合并有血管病變、血糖控制差、羊水過多、巨大兒或先兆子癇時更易出現(xiàn)。先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。胎兒畸形胎兒畸形發(fā)病率為5％～10％，約為非糖尿病者的2～6倍，且常為多發(fā)畸形。常見的畸形有：⑴心血管系統(tǒng)：大血管移位、室間隔缺損、房間隔缺損、單室心、內(nèi)臟反轉(zhuǎn)、主動脈畸形；⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無腦畸形、腦膨出；⑶骨骼畸形：短尾綜合癥、脊柱裂；（二）胎兒及新生兒的影響泌尿生殖系統(tǒng)Potter綜合癥、多囊腎、雙輸尿管；

消化系統(tǒng)氣管食管瘺、腸道閉鎖、肛門閉鎖。其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān)，但酮體過多、生長調(diào)節(jié)因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基過多等也屬危險因素。巨大兒發(fā)生率高達25％～42％，胎兒體重≥4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上。巨大胎兒常常導致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生。遠期影響母親患有GMD時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加。泌尿生殖系統(tǒng)Potter綜合癥、多囊腎、雙輸尿管；

消化系統(tǒng)氣管食管瘺、腸道閉鎖、肛門閉鎖。其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān)，但酮體過多、生長調(diào)節(jié)因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基過多等也屬危險因素。巨大兒發(fā)生率高達25％～42％，胎兒體重≥4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上。巨大胎兒常常導致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生。遠期影響母親患有GMD時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加。胎兒代謝活躍胎兒缺氧、酸中毒紅細胞增多新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素促肺成熟作用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒低血糖母體血液中糖分過高

胎兒高血糖

胎兒高胰島素血癥

按照1990年第三屆國際妊娠期糖尿病會議提出的篩查標準，所有非糖尿病孕婦均應行50g葡萄糖篩查，有異常者再行葡萄糖耐量試驗（OGTT），以利于GMD患者的診斷。五、實驗室檢查、診斷50gGCT時間

所有非糖尿病孕婦，應在妊娠24-28周常規(guī)行50gGCT篩查。具有下列GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應進行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重復50gGCT。GDM高危因素如下：肥胖糖尿病家族史多囊卵巢綜合癥患者早孕期空腹尿糖試驗陽性巨大兒分娩史GDM史死胎史及足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史等。50gGCT及75gOGTT方法隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完后），1小時抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥7.8mmol/L為糖篩查陽性,應檢查空腹血糖,空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗OGTT。75gOGTT:空腹12小時后,口服葡萄糖75g,(溶于200-300ml水中，5分鐘內(nèi)服完)1,2,3小時抽取靜脈血檢查。其正常上限為:空腹5.6mmol/L,1小時10.3mmol/L,2小時8.6mmol/L,3小時6.7mmol/L。診斷：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者糖篩查試驗陽性,空腹血糖異常者OGTT有兩項或兩項以上達到或超過正常值僅一項高于正常值診斷為糖耐量異常診斷：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者糖篩查試驗陽性,空腹血糖異常者OGTT有兩項或兩項以上達到或超過正常值僅一項高于正常值診斷為糖耐量異常六、糖尿病患者妊娠期治療原則門診確診為妊娠期糖尿?。℅DM）者，指導患者控制飲食并收入院。糖耐量異常（GIGT）者，可在門診進行飲食控制，并監(jiān)測空腹血糖及餐后2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。GDM一經(jīng)確診,應及時干預,加強母兒監(jiān)測,控制血糖,以降低母兒并發(fā)癥,改善圍生兒結(jié)局,減少或延緩產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病,并預防子代2型糖尿病的發(fā)生。GDM基本治療方案:糖尿病教育;飲食治療;運動治療;藥物治療;糖尿病監(jiān)測。顯性糖尿病患者妊娠前全面體檢，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以利分型。積極治療，及時處理。（1）一般處理妊娠期間的飲食控制標準：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮體。孕婦每日總熱量：7531~9205KJ，其中碳水化合物占45%~55%，蛋白質(zhì)20%~25%，脂肪25%~30%。應實行少量多餐，每日分5-6餐。同時適當運動。飲食控制3~5天后測定24小時血糖（血糖輪廓試驗）：包括0點、三餐前半小時及三餐后2小時血糖水平和相應尿酮體。嚴格控制后出尿酮體陽性，應重新調(diào)整飲食；嚴格控制后出尿酮體陽性同時血糖高者，宜用胰島素治療。（2）飲食治療蛋白質(zhì)妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白質(zhì)的量為6g、12g,其中50%需來自高生理價值蛋白質(zhì),如蛋、牛奶、深紅色肉類、魚類及豆?jié){、豆腐等黃豆制品。最好每天至少飲兩杯牛奶膳食纖維膳食纖維具有良好的降低血糖作用,因此,糖尿病孕婦應提倡多食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等,在可攝取的份量范圍內(nèi),多攝取高纖維食物,增加蔬菜之攝取量,適量食新鮮水果而勿飲果汁等,以保證每日飲食中纖維素含量不少于40g為宜（2）飲食治療飲食治療無效改用RI,將血糖控制在正常范圍內(nèi)。妊娠早期由于早孕反應，可產(chǎn)生低血糖，RI需減量，至32~33周RI用量達高峰。產(chǎn)程中停用RI，產(chǎn)后RI用量為妊娠期的1/3~1/2。（3）藥物治療使用胰島素治療一般選擇中效胰島素與短效胰島素按2：1比例混合，早餐時給予總劑量的2/3，晚餐時注射剩余的1/3劑量（或?qū)⑹Ｓ嗷旌蟿┝糠謩e注射，即晚餐時注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，以減少夜間低血糖的發(fā)生。即所謂“日三”注射療法）。此外，還有部分孕婦需要午餐時加用短效胰島素，從而形成“日四”注射療法。（3）藥物治療六、妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的處理隨著產(chǎn)前監(jiān)護和對血糖有效控制研究的進展，酮癥酸中毒現(xiàn)已很少發(fā)生。但是由于孕婦處于胰島素抵抗狀態(tài)，因此即使血糖值＜200mg/dl（11.11mmol/L），亦可能發(fā)生酮癥酸中毒。診斷妊娠期婦女出現(xiàn)高血糖并伴有血漿[HCO3]-升高和pH值＜7.3，血清中丙酮（+），即可診斷。早期伴隨高血糖癥狀如多飲、多尿、不適、頭痛、惡心、嘔吐等，隨病情進展，可引起胎兒缺氧，并能夠誘發(fā)早產(chǎn)出現(xiàn)。治療重點在于精確地調(diào)節(jié)糾正能量及體液失衡，應進行：

①實驗室檢查，1～2小時即抽取一次動脈血氣分析，監(jiān)測酸中毒情況、血糖、酮體及電解質(zhì)情況；②小劑量胰島素持續(xù)靜滴，負荷劑量為0.2～0.4u/kg，維持劑量為2～10u/h。③補液生理鹽水：在12小時內(nèi)補充4～6L。第一個1小時中補充1L；接下來的2～4小時內(nèi)補入500～1000ml；按250ml/h的速度繼續(xù)補入直到補充液量達總量的80%。葡萄糖：當血糖達到250mg/dl后開始補充5%糖鹽。鉀離子：正常或降低時按照15～20mEq/h補充，血鉀升高時等待降至正常后按20～30mEq/L濃度補充。碳酸氫鹽：如pH＜7.10，則在1L0.45生理鹽水中加入44mEq碳酸氫鹽靜脈補充。其次，持續(xù)胎兒監(jiān)測。一般來說，隨著酸中毒的糾正，胎兒缺氧情況會有所好轉(zhuǎn)，在處理早產(chǎn)兒時務必努力。在積極治療的同時，應注意尋找如感染等誘因。④妊娠期母嬰監(jiān)護孕婦監(jiān)護監(jiān)測血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、體重、眼底、肝腎功能等。胎兒監(jiān)護早孕期查AFP了解胎兒有無畸形，中、晚期利用三維超聲檢查胎兒畸形并了解胎兒宮內(nèi)安危，晚期采用NST監(jiān)護。七、妊娠期血糖控制標準空腹：3.5～5.6mmol/L(60~100mg/dl)餐后2小時:4.4～6.7mmol/L(80~120mg/dl)夜間:4.4～6.7mmol/L(80~120mg/dl)餐前30分:3.3～5.8mmol/L(60~105mg/dl)妊娠期實驗室檢查及監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測血糖,查尿常規(guī).HbAIc:糖尿病合并妊娠者,每1-2月測定1次;GDM確診后檢查,根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復查.肝腎功能:糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早﹑中﹑晚期3個階段進行腎功能﹑眼底檢查和血脂測定.GDM確診時查血脂,血脂異常者定期復查.GDMA2者,孕期應查眼底.NST:糖尿病合并妊娠者以及GDMA2者,孕32周起,每周期1次NST,孕36周后每周2次NST.GDMA1及GIGT,孕34周開始做NST.NST異常者進行超聲波檢查,了解羊水情況,必要時行OCT試驗.B超檢查:孕早中期同正常妊娠孕婦,孕28周后應4-6周復查1次B超,監(jiān)測胎兒發(fā)育,羊水量及胎兒臍動脈血流等.八、分娩時機終止妊娠的時間疾病控制良好，血糖正常者盡可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有嚴重并發(fā)癥時，應盡早促胎肺成熟，一旦胎肺成為即終止妊娠。地塞米松最好經(jīng)羊膜腔注射，靜脈使用會影響血糖。無妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，等到預產(chǎn)期終止妊娠。應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠。宮頸成熟度不好（Bishop≤6分）產(chǎn)婦可以使用普貝生促宮頸成熟。八、分娩時機有死胎、死產(chǎn)史：或并發(fā)子癇、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠。糖尿病伴血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者特別胎兒腹部偏大，應放寬剖宮產(chǎn)指征。護理措施:①妊娠期：宣教糖尿病的相關(guān)知識，給予心理支持，發(fā)揮其主觀能動性，積極配合治療指導合理進食，既要保證孕婦及胎兒的充足的營養(yǎng)，使體重正常增加，又要維持血糖在正常水平無饑餓感，預防酮癥酸中毒指導適當活動，提高機體對胰島素的敏感性，使體重不致增加過高，有利于控制血糖和正常分娩定時產(chǎn)前檢查，注意尿糖、血糖、尿酮體及肝腎功能情況，監(jiān)測胎兒是否有畸形，發(fā)現(xiàn)異常及時報告②分娩期:嚴密觀察孕婦的生命體征，鼓勵進飲食，保證熱量供應，預防發(fā)生低血糖；產(chǎn)程中密切監(jiān)測宮縮、胎心變化、發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。避免產(chǎn)程延長，應在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞16小時易發(fā)生酮癥酸中毒；分娩后注意子宮收縮，預防產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素預防感染。有切口者適當延期拆線；密切觀察血糖波動情況，產(chǎn)后及時調(diào)整RI用量，24小時內(nèi)減少1/2，第二天為原用量的2/3，預防低血糖。②分娩期:加強衛(wèi)生宣教，預防感染，出現(xiàn)感染情況應積極控制；妊娠晚期，嚴密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，教會孕婦胎動計數(shù)的方法。定時測胎心，每周行1-2次胎心監(jiān)護。監(jiān)測胎盤功能，定時行B超檢查，了解胎兒情況，預防胎兒宮內(nèi)窘迫；遵醫(yī)囑應用胰島素，嚴格控制用量，防止發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。③產(chǎn)褥期：保持腹部或會陰部傷口清潔，及時換藥，每天2次會陰抹洗，注意傷口愈合情況；做好基礎(chǔ)護理，幫助產(chǎn)婦保持全身皮膚清潔，注意體溫變化，預防產(chǎn)褥期感染；重癥糖尿病產(chǎn)婦不宜哺乳，產(chǎn)后應遵醫(yī)囑及時退奶，一般糖尿病產(chǎn)婦應鼓勵母乳喂養(yǎng)；指導產(chǎn)婦定期門診復查血糖，產(chǎn)后42日復查產(chǎn)后子宮復舊情況。九、新生兒的處理新生兒易出現(xiàn)低血糖,出生后30分鐘內(nèi)進行末稍血糖測定.新生兒均按高危兒處理,注意保曖和吸氧等.提早喂糖水、喂奶,動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖,出生后30分鐘開始定時滴服葡萄糖水。常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生.正常人

空腹血糖<6.0mmol/L;

餐后2h血糖<7.8mmol/L產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖控制標準

所有GDM孕婦產(chǎn)后應檢查空腹血糖,空腹血糖正常者,產(chǎn)后6-12周進行75g糖耐量試驗,根據(jù)結(jié)果確診為糖尿病合并妊娠;糖耐量受損或GDM。GDM的產(chǎn)后隨訪備用工具&資料正常人

空腹血糖<6.0mmol/L;

餐后2h血糖<7.8mmol/L產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖控制標準③產(chǎn)褥期：保持腹部或會陰部傷口清潔，及時換藥，每天2次會陰抹洗，注意傷口愈合情況；做好基礎(chǔ)護理，幫助產(chǎn)婦保持全身皮膚清潔，注意體溫變化，預防產(chǎn)褥期感染；重癥糖尿病產(chǎn)婦不宜哺乳，產(chǎn)后應遵醫(yī)囑及時退奶，一般糖尿病產(chǎn)婦應鼓勵母乳喂養(yǎng)；指導產(chǎn)婦定期門診復查血糖，產(chǎn)后42日復查產(chǎn)后子宮復舊情況。一、特點糖尿病是一種比較常見的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，其特點是絕對相對胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主、繼發(fā)脂蛋白質(zhì)代謝障礙、水電解質(zhì)丟失以及急、慢性并發(fā)癥等一系列臨床表現(xiàn)。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊