科室迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作準(zhǔn)備

科室迎評(píng)工作準(zhǔn)備2025/2/61衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍一、相關(guān)情況

二、準(zhǔn)備工作

三、細(xì)那么解讀內(nèi)容2衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評(píng)審結(jié)果采取“五項(xiàng)式評(píng)價(jià)〞〔A-E代表達(dá)成度〕A－一完全達(dá)成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用〔指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的工程，或同意不設(shè)置的工程〕一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹評(píng)分說明2025/2/63衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍

標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/64衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評(píng)審結(jié)果判定原那么判定原那么是要到達(dá)“B-良好〞檔者，必須先符合“C-合格〞檔的要求，要到“A-優(yōu)秀〞，必須先符合“B-良好〞檔的要求。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/65衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍現(xiàn)場評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法〞〔一〕用“病人為中心〞的效勞理念，從“病人〞實(shí)際感受診療效勞的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的效勞品質(zhì)?！捕呈峭ㄟ^追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院效勞整體的連貫性?！踩吃u(píng)價(jià)病人在接受診療的效勞過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的平安、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。〔四〕評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度〔即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力〕。一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/66衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)局部或全部的結(jié)果指標(biāo)。質(zhì)量信息一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/67衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評(píng)審獲得通過的要求

第一章至第六章獲得通過的要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/68衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評(píng)審獲得通過的要求

第七章獲得通過的要求一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/69衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評(píng)審獲得通過的要求

各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)條款要素審核能滿足要求的時(shí)限一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/610衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍信息提供時(shí)限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安〞中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前6個(gè)月〔半年〕。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前12個(gè)月〔一年〕。評(píng)審獲得通過的要求

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/611衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍信息提供時(shí)限第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月〔二年〕數(shù)據(jù)。參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月〔三年〕數(shù)據(jù)。評(píng)審獲得通過的要求

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹2025/2/612衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔一〕思想準(zhǔn)備〔二〕文檔材料〔三〕掌握知曉二、準(zhǔn)備工作2025/2/613衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、準(zhǔn)備工作〔一〕思想準(zhǔn)備1.持續(xù)改進(jìn)理念2.建立長效機(jī)制2025/2/614衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、準(zhǔn)備工作〔二〕文檔材料1.相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程2.相關(guān)工作記錄3.運(yùn)行病歷合格統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)識(shí)清楚2025/2/615衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、準(zhǔn)備工作〔三〕相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程應(yīng)知曉、落實(shí)1.知曉率至少80%2.核心制度為重點(diǎn)2025/2/616衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍三、細(xì)那么解讀2025/2/617衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍三、細(xì)那么解讀2025/2/618衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.依法執(zhí)業(yè)開展的診療活動(dòng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求。人員資質(zhì)合格。3.應(yīng)急調(diào)配有院、科兩級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案。2025/2/619衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔二〕醫(yī)療質(zhì)量1.科室質(zhì)量管理組織有科室質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與平安管理工作方案并實(shí)施。有科室質(zhì)量與平安工作制度并落實(shí)。負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與平安指標(biāo)資料的收集和分析?？剖屹|(zhì)量管理人員，通過質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。三、細(xì)那么解讀2025/2/620衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.科室質(zhì)量與平安指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院等；患者平安類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。定期分析質(zhì)量與平安指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞能力與質(zhì)量水平。2025/2/621衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/622衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍4.病情評(píng)估有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。2025/2/623衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.檢驗(yàn)檢查嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療方案及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。2025/2/624衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍6.診療方案/方案制定每一位住院患者均有適宜的診療方案/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理方案等。診療方案／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說明診療方案及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療方案或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中表達(dá)。2025/2/625衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍7.多學(xué)科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。2025/2/626衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍8.標(biāo)準(zhǔn)使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用符合?抗菌藥物臨床應(yīng)用指南?實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格前方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。2025/2/627衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍9.標(biāo)準(zhǔn)使用腸道外營養(yǎng)按處方〔醫(yī)囑〕由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP標(biāo)準(zhǔn)要求。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。2025/2/628衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍10.標(biāo)準(zhǔn)使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)，方便查詢。有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。按照標(biāo)準(zhǔn)與程序使用激素類藥物及血液制劑。2025/2/629衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍11.標(biāo)準(zhǔn)使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)，方便查詢。對(duì)可能發(fā)生的不良反響有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。2025/2/630衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍12.出院隨訪有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等效勞，包括在生活或工作中的本卷須知等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對(duì)特定患者〔根據(jù)臨床/科研需要〕定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。2025/2/631衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍13.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。2025/2/632衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/633衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍15.重點(diǎn)患者管理對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。2025/2/634衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍三、細(xì)那么解讀2025/2/635衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/636衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/637衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/638衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/639衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/640衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/641衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/642衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/643衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/644衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/645衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/646衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/647衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/648衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/649衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔三〕科室效勞三、細(xì)那么解讀2025/2/650衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院效勞執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的效勞流程。有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。2025/2/651衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

2025/2/652衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/653衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/654衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/655衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.無煙醫(yī)院有執(zhí)行?無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2021年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育方案并組織實(shí)施。有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。2025/2/656衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、準(zhǔn)備工作〔三〕患者平安2025/2/657衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍1.查對(duì)制度有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)〕。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2025/2/658衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2025/2/659衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。2.對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。2025/2/660衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍4.醫(yī)囑開具有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。2025/2/661衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.口頭醫(yī)囑有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。2025/2/662衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍6.危急值報(bào)告有制度規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門〔含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等〕有“危急值〞工程表。接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。2025/2/663衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍7.手衛(wèi)生對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。2025/2/664衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍8.特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰