《N市嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合智慧養(yǎng)老服務模式探析》16000字

第一章緒論1.1研究背景及意義1.1.1研究背景全球人口老齡化已經成為一大趨勢。我國是較早進入老齡化的發(fā)展中國家，且老齡化發(fā)展速度迅速，對我國經濟社會結構產生了重要影響。因此，政府高度重視，制定和頒布了一系列發(fā)展政策，其中對于養(yǎng)老的關注度逐漸凸顯。其中，居家、社區(qū)和機構三種養(yǎng)老服務模式受到學界和社會的廣泛認同，上海市在此基礎上率先提出了“9073”養(yǎng)老模式。十三屆全國人大四次會議的政府工作報告中，也提出智能化手段應考慮老年人的接納范圍及程度這一關鍵因素。但與此同時，基于國家政策的宏觀引導，養(yǎng)老服務實踐凸顯出各種問題。傳統(tǒng)的三種養(yǎng)老服務模式中，居家養(yǎng)老雖迎合社會“孝”文化，但家庭力量削弱使老年人養(yǎng)老需求難以得到滿足。機構具備專業(yè)高質量的服務體系優(yōu)勢，但重資本運營、競爭程度激烈使得機構運營效果不佳。社區(qū)養(yǎng)老依托社區(qū)提供符合老年人生活習慣的服務，但同樣存在人才隊伍素質不佳、政府財政壓力大等問題。在以上背景下，“嵌入式”養(yǎng)老構念應運而生，由上海市探索提出，利用社區(qū)內的閑置建筑資源，建立嵌入型養(yǎng)老微機構。這種微機構雖投入小、規(guī)模小，但嵌入至社區(qū)內，融合了居家、社區(qū)、機構三種養(yǎng)老服務模式的優(yōu)勢。機構能夠與社區(qū)進行資源整合共享，在社區(qū)內展開市場化運營，為老年人提供更高質量的服務。除上海外，近年來北京、武漢、重慶等地也逐漸探索，建設適應本地的“嵌入式”養(yǎng)老模式。進一步，隨著老年人健康管理需求不斷攀升，單純的養(yǎng)老服務機構存在醫(yī)療資源缺口大的問題，國家了解現(xiàn)狀挖掘需求提出支持將醫(yī)療服務和照料服務融合并慢慢嵌入社區(qū)。特別是在新冠肺炎疫情期間，以社區(qū)為單位展開防疫工作，特別關注社區(qū)內老年人的健康診療工作，嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式更展示出其優(yōu)越性。部分學者對嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合所存問題展開探索，發(fā)現(xiàn)的共同問題是服務過程中對于新一代信息技術、智慧化手段的運用不足，不利于提高服務效率和體驗滿意度。由此，在現(xiàn)代“互聯(lián)網+”的發(fā)展背景下，本文探討并挖掘當前醫(yī)養(yǎng)服務如何嵌入社區(qū)、服務過程如何嵌入智慧化手段。1.1.2研究意義從理論層面來說，學界對于“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合”的研究并不多，且前幾年發(fā)現(xiàn)的不智慧化問題目前已得到一定解決。探討創(chuàng)新服務模式，可以從理論層面上更新和擴充養(yǎng)老服務的研究內容。從實踐層面來說，第一，國家高度重視養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展，未來考慮老年人實際需求，基于社區(qū)嵌入型微機構開展智慧化的醫(yī)養(yǎng)服務，對于提升政府、機構、社會各方工作效率具有重要價值，將成為一大發(fā)展趨勢。第二，對南京市案例的調研，可以了解地方實踐現(xiàn)狀，幫助南京市政府部門制定養(yǎng)老服務政策、養(yǎng)老機構更好地展開服務。同時為整個國家宏觀養(yǎng)老服務體系建設提供微小的建議。1.2文獻綜述1.2.1國外文獻綜述歐美等西方發(fā)達國家比我國早40年步入老齡化國家，且其社會經濟發(fā)展水平相對發(fā)達，因此我國面臨著更加嚴峻的老齡化及養(yǎng)老問題[1]。發(fā)展至今，西方國家的養(yǎng)老服務已經相對比較成熟，理論研究更加豐富，他們提出“整合照料”理念，希望醫(yī)療和社會照料部門之間形成合作，既能滿足老年人日常照料和健康管理需求，又能節(jié)約社會資源。這與我國的嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合模式具有一定程度的一致性。由此，下文對美國、英國的養(yǎng)老服務模式進行介紹。1.美國：綜合護理項目美國綜合護理項目(英文簡稱為PACE)，是在美國范圍內創(chuàng)建的針對老年人的日常照料和健康醫(yī)療護理項目，通過將二者結合使老人在社區(qū)內享受到更實際的服務[2]。由于護理院養(yǎng)老存在天然缺陷不能被社會公眾廣泛認可，綜合性項目開始萌芽，提出將老年人所需的醫(yī)療服務及社區(qū)資源整合的理念，在美國政府的撥款支持下進行了試點。1990年首個PACE項目開始實施。1997年，PACE模式正式納入法案。經過多年的實踐該模式已經得到了充足的發(fā)展和完善[3]。PACE項目服務的對象是55歲周歲及以上，經過所在州政府評估認證同時需要日常照料和健康醫(yī)療服務的高齡特殊老人。通過采用跨學科方式由中心雇傭專門的醫(yī)生、護士及社會工作者等組成團隊負責管理，將初級和專業(yè)醫(yī)療護理進行整合，主要以日托中心為載體，輔之診所、醫(yī)院、家庭等，為社區(qū)老年人提供專業(yè)化服務。其資金主要來自聯(lián)邦醫(yī)療保險和聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃的分期付款[1]。PACE在美國實行一段時間后，不少學者針對其運行效果展開了實證研究。ChatterjiP[4]等人分類研究未參與和參與PACE的老年人群體，提出該項目對提升老人身體素質和對生活的滿意度有積極作用。VictorHirth[5]等人發(fā)現(xiàn)該項目資源整合的理念，能夠幫助緩解州政府的醫(yī)療財政壓力。國內也有許多學者總結PACE對我國醫(yī)養(yǎng)結合、社區(qū)養(yǎng)老等方面的建議與啟示。魯麗萍[6]總結PACE的服務優(yōu)勢，提出我國需要通過加強資源整合、培養(yǎng)專業(yè)化人才等手段，發(fā)展符合我國國情的養(yǎng)老模式。夏艷玲[7]建議我國參考PACE經驗，對特困老人進行分類，集中優(yōu)勢資源服務高齡特殊老人。2.英國：整合照料項目20世紀50年代，為應對老齡化壓力，英國試圖通過興建福利院的方式解決老年人養(yǎng)老問題，但出現(xiàn)了政府財政壓力大、福利院難以滿足老年人的歸屬感等問題。因此，英國政府開始主導從機構養(yǎng)老轉變至基于社區(qū)照護的養(yǎng)老服務方式。1989年，政府頒布支持政策；1993年，整合照料項目應運而生[8]。英國整合照料項目(integratedcare)，是以老年人實際需求為出發(fā)點，以社區(qū)為載體，將養(yǎng)老服務供給主體進行多主體聯(lián)結，由經理人指導、主要工作人員和照顧人員共同提供服務，以求進行資源整合，讓老年人在社區(qū)中生活有家的感覺。其中，國家退休年會制度及衛(wèi)生服務體系為項目提供經濟補助支持。學界對于英國“整合照料項目”的研究多側重于其運行服務模式、取得成效、所存問題及路徑優(yōu)化等方面。AndrewS[9]通過倫敦西北部展開實地調研，以及FlanaganS[10]通過追蹤研究，都發(fā)現(xiàn)該項目對于老年人的身心健康具有重大作用。汪顯東[11]基于CAS理論分析了英國整合照料體系，并結合英國經驗分析我國服務過程中面臨的問題，得出最重要的一點是應當激勵不同水平服務者，形成良好的服務氛圍。趙青[12]提出借鑒英國整合式的發(fā)展，加強我國治理和監(jiān)管是目前努力的方向。3.總結除美國、英國外，日本、新加坡、荷蘭等國均推行了一系列應對老齡化的政策項目。國外實踐的先進經驗充分表明了整合資源、建立體系化服務的重要性，對我國建設提供了經驗。但各個國家的發(fā)展進程和社會環(huán)境不同。因此，我們需要充分結合我國國情積極應對。我國的“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合”模式充分肯定醫(yī)療和養(yǎng)老資源結合以及嵌入式所扮演的重要角色，進一步探索如何通過智慧化的方式實施，具有更加豐富的內涵。1.2.2國內文獻綜述通過閱讀大量文獻，并參考張仁楓[13]等學者基于Citespace對城市社區(qū)嵌入式養(yǎng)老研究分析的結果后，了解國內嵌入式的發(fā)展歷程，總結國內學者主要圍繞服務模式、發(fā)展困境、路徑優(yōu)化、建筑及設施優(yōu)化設計等方面展開研究。其中，實踐服務模式和優(yōu)化路徑是研究的重點。周悅、崔煒[14]分析了嵌入式模式下的社會網絡關系及功能，并以北京市社區(qū)養(yǎng)老服務驛站為例，說明了目前北京市嵌入式養(yǎng)老模式存在的問題，提出未來驛站的努力方向。姚何煜[15]從社會嵌入理論的視角分析合肥市廬陽區(qū)嵌入式的實踐。蔣銘霽[16]基于對揚州市文昌花園社區(qū)的調查研究提出了建設經驗及模式的推廣路徑。部分學者針對嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合展開基于案例的調查研究，說明發(fā)展的模式特點及存在的問題。易倩[17]分析了嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展現(xiàn)狀，并說明實施過程中的四大瓶頸。郭曉敏[18]發(fā)現(xiàn)安徽省在嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展上面臨的碎片化威脅。陳潔[19]采用問卷調查方法，了解上海市616位老人對于該模式建設的傾向和滿意度等，提出了上海市各個部門打破條框，共同服務的實踐建議。對于本文提出的創(chuàng)新融合模式，說明如何創(chuàng)新展開嵌入式、醫(yī)養(yǎng)結合及智慧化結合服務的研究幾乎沒有。目前社會上已經有許多機構標榜自身展開嵌入式的、醫(yī)養(yǎng)結合服務，并將智慧化手段融入日常服務過程中，但實際上對于此種創(chuàng)新融合的服務模式研究還處于探索階段，因此探索此種服務模式的構建，并基于案例展開研究是必要的。了解不同地區(qū)推進過程中的實際問題，總結先進建設經驗，才能提出因地制宜的解決方案。且在了解實際建設現(xiàn)狀后，如何在服務設計及管理方面提出關于整個產業(yè)治理的體系化建議，是本文想要探索和挖掘的。1.3研究設計1.3.1研究內容本文基于嵌入式養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結合、智慧養(yǎng)老構念發(fā)展背景，考慮創(chuàng)新融合三種構念的新服務模式實踐現(xiàn)狀，以南京市為案例展開實地調研，利用扎根理論對文本數(shù)據展開質性分析，通過分析結果明確該模式實踐現(xiàn)狀，進而提出相應的路徑優(yōu)化和政策建議。具體包括五章內容，各章闡述內容如下。第一章，緒論?；谡吆蜕鐣蟓h(huán)境背景，提出本文的研究問題，從理論和實踐兩個層面歸納研究意義；梳理國內外養(yǎng)老服務模式建設及研究經驗；介紹本文的研究內容及框架設計，說明創(chuàng)新點。第二章，核心概念與理論。界定本文依托的核心概念并介紹扎根理論對于本文研究的支撐作用。第三章，南京嵌入型養(yǎng)老機構服務模式探究。通過對南京市典型案例展開調研，訪談管理人員，利用扎根理論展開質性分析，了解實踐現(xiàn)狀，構建服務模式理論框架并進行解讀。第四章，完善南京市養(yǎng)老機構服務的路徑優(yōu)化建議。在掌握南京市服務模式建設現(xiàn)狀基礎上，提出相應的對策建議。第五章，總結展望。總結本文研究得出的主要結論、提出不足及未來的研究展望。由此，構建本文研究路線圖如下圖1-1所示。圖1-1本文研究路線圖1.3.2研究方法1.文獻資料法。查閱國外整合照料的建設經驗，從中總結啟示，為本文提供參考依據，同時有助于結合我國國情，幫助我國相關政策制定和措施落地執(zhí)行。2.案例研究法。通過調研訪談，以實際案例展開探討。3.質性研究法。以南京市典型養(yǎng)老機構為研究對象，對管理人員訪談，基于扎根理論得出最終結論。1.3.3研究創(chuàng)新第一，本文結合實踐探索創(chuàng)新性服務模式，學界對于此方面的研究較少，具有理論和實踐意義。第二，本文基于南京市的案例研究，總結實踐現(xiàn)狀及路徑優(yōu)化建議，并在此基礎上提出宏觀的服務體系框架，能夠為整個產業(yè)的發(fā)展提出微小的建議。第二章核心概念與理論2.1核心概念2.1.1嵌入式養(yǎng)老模式“嵌入式”養(yǎng)老模式是基于嵌入式理論發(fā)展起來的。最初“嵌入”(embeddedness,又名“鑲嵌”)用來解釋生物化學學科中DNA變異原理，后來逐漸被應用到經濟社會學及系統(tǒng)的研究中。“嵌入”是指兩個系統(tǒng)相互作用、相互適應組成新的系統(tǒng)并趨于穩(wěn)定的過程。1944年，波蘭尼（Polanyi）首先在《大轉折—我們時代的經濟與政治起源》中將“嵌入”的概念應用于經濟行為的分析中，闡述了人類生產生活產生的一切經濟行為，除了受到經濟范疇本身的約束外，還受到非經濟制度即不同程度的社會體系約束，經濟與非經濟行為二者密不可分[20]。他也發(fā)現(xiàn)這種嵌入式會隨著社會發(fā)展的歷程動態(tài)變化。在波蘭尼雙邊聯(lián)系的嵌入性后，格蘭諾維特(Granovetter)在1985年從多邊聯(lián)系的嵌入性角度進一步重塑和發(fā)展了“嵌入式理論”。他提出并解釋了“社會化不足”和“過度社會化”兩種現(xiàn)象的不足，即經濟學過度強調個人理性和想法，忽略了其所處的社會環(huán)境；而社會學中又過度重視制度、規(guī)范、習俗，忽略人個人行動和意志。在此基礎上，利用社會網絡分析方法展開數(shù)理分析,并根據嵌入的不同層次將其區(qū)分為關系性和結構性嵌入兩種[21]。隨后，嵌入式理論成為重要的理論分析工具。如今也有越來越多的中國學者展開嵌入式應用研究，其中在養(yǎng)老領域應用居多。本文主要借鑒胡宏偉學者的說法，即“嵌入式”養(yǎng)老模式是將養(yǎng)老服務嵌入至社區(qū)內，整合養(yǎng)老服務機構與社區(qū)周邊資源，通過提供多元化功能形成運營機制，合作為社區(qū)周邊老年人提供更加高質量的服務[22]。2.1.2嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)養(yǎng)結合是對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的升級，通過將醫(yī)療和養(yǎng)老資源整合，為老年人提供更加全面細致的生活照料和醫(yī)療養(yǎng)護服務。嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合是當下醫(yī)養(yǎng)服務發(fā)展的趨勢。本文參考魏慶豪等學者的說法，將嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合的概念界定為：整合社區(qū)、醫(yī)療、養(yǎng)老等資源，在社區(qū)內建立嵌入型微機構，通過資源整合與共享、擴建改建等形成合作，展開多元化運作，為老年人提供更加專業(yè)和個性化的養(yǎng)老服務。2.1.3嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合智慧養(yǎng)老本名詞是本文在以往嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展基礎上融合智慧化手段提出的一個新概念，在各地實踐過程中也均有涉及。本文將其定義為，以社區(qū)為載體，融合醫(yī)療資源和社區(qū)照護資源，嵌入智慧技術，實現(xiàn)資源的整合，讓老年人能夠在社區(qū)內享受智能化、精細化的醫(yī)養(yǎng)服務。2.2扎根理論本文基于扎根理論展開對南京市典型案例的質性分析。扎根理論（GroundedTheory，英文簡稱為GT）由美國AnselmStrauss和BameyGlaser兩位學者共同提出，是一種通過分解、編碼、總結數(shù)據，從原始資料中尋找聯(lián)系最終形成理論的經典研究方法[23]。目前，該理論已經在社會科學的不同層面得到廣泛應用，其中包括滿意度影響因素分析、發(fā)展路徑分析等。扎根理論主要包括數(shù)據收集、編碼和形成理論三大步。其中編碼是最重要的一步，包括開放式、主軸式和選擇式編碼三步。其中，第一步開放式編碼是基于數(shù)據文本資料逐句分析形成概括化的概念，再去除重復將獲得的概念重新組合。第二步主軸式編碼挖掘概念之間的相關關系形成范疇。第三步選擇式編碼是展開系統(tǒng)化分析，選擇一個核心類屬，形成關于某核心范疇的一條完整“故事線”[24]。其研究框架如下圖2-1所示。圖2-1扎根理論研究框架圖第三章南京嵌入型養(yǎng)老機構服務模式探究據南京市官方發(fā)布的數(shù)據來看，從2013年開始截至2017年，南京市老年人口數(shù)量不斷攀升，漲幅達到18.3%[25]。未來十五年，南京市老年人口增長趨勢依然強勁。南京“一碗熱湯的距離”、“1+n”養(yǎng)老服務體系齊上陣，以社區(qū)為載體展開醫(yī)養(yǎng)結合智慧養(yǎng)老服務勢在必行。3.1研究設計3.1.1資料來源首先，本文從南京市民政局官方網站的“養(yǎng)老服務”板塊，獲取截止2020年10月南京市重點養(yǎng)老機構名冊目錄262家。其次，對此目錄所涉及的服務機構展開資料搜集，以區(qū)為單位，一一篩選出服務模式符合本文“嵌入式”、“醫(yī)養(yǎng)結合”、“智慧養(yǎng)老”關鍵詞的機構，篩選出來自12個區(qū)的20家機構。進而，繼續(xù)于網上搜集南京市典型建設案例的新聞報道，展開聯(lián)系，確定本文要調研的6家典型機構。最終，于2021年4月5日-5月3日展開走訪調研，基于本文的研究內容，訪談典型機構中的管理人員，共獲取訪談及新聞報道文本資料6份，共計11561字。具體資料來源及文本統(tǒng)計見下表3-1。案例資料具有權威性、真實性、可靠性特征，適宜選作本研究的案例資料。表3-1資料來源及文本統(tǒng)計案例編號案例名稱文本訪談(字)A安康通秦淮頤養(yǎng)中心案例2314B玄武幸福頤養(yǎng)院案例1904C慧享福長者照護中心(萬科·金域藍灣店)案例1504D建鄴區(qū)弘孝養(yǎng)老服務中心案例1107E棲霞區(qū)東方頤年金色陽光老年公寓案例1540F南京江北新區(qū)普斯康健養(yǎng)老服務中心案例1785本文以半結構訪談的方式展開資料搜集過程，訪談主要是在各機構的會議室進行，每次訪談進行40-50分鐘，訪談提綱主要包含3個方面的問題：1.回顧與梳理。包括機構的創(chuàng)立初衷和發(fā)展歷程，特別是嵌入式、醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展階段及智慧手段在發(fā)展過程中扮演的角色；2.現(xiàn)狀和未來。包括機構目前的服務模式、對象、內容等，以及其內部的組織管理和外部的合作機構。并探討目前機構發(fā)展遇到的困境及未來機構的發(fā)展規(guī)劃；3.觀點和看法。包括各機構負責人對于創(chuàng)新融合養(yǎng)老服務模式的個人態(tài)度與看法。3.1.2分析過程根據扎根理論的研究框架圖，從數(shù)據編碼、理論建構與飽和度檢驗展開分析。通過NVivo11展開三步編碼構建理論，且當文本內容無法再提供新的信息時，表明理論達到飽和。3.2典型案例的譯碼分析3.2.1開放式編碼運用NVivo11進行編碼，將整理形成的編號A~D的4篇訪談稿的每句話進行閱讀，展開逐句手動編碼分析。對每句話進行編號，由案例編號和語句序列兩部分組成，如“安康通秦淮頤養(yǎng)中心_訪談記錄”的案例編號為A，其中對于第3句話的編碼可編號為A03。編碼過程中，盡可能保留訪談原話內容，避免主觀臆斷，通過查找文獻專業(yè)詞匯或自主命名總結初始概念并對其進行歸類化處理，最終共得到32個初始概念和11個范疇。本文初始概念編碼示例（10個）如表4-2所示，開放式編碼結果如表4-3所示。表3-2初始概念編碼示例編號原始文本初始概念編碼A18根據老人和床位數(shù)量進行定量補貼財政補貼A21南京市類似機構太多了，行業(yè)競爭壓力比較大競爭程度激烈A23年輕人做養(yǎng)老服務工資相對較低，難吸納賢才人才留存難B13我們與南京的一些三甲醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，他們能夠為我們提供綠色就醫(yī)、轉診、急救通道醫(yī)聯(lián)體建設B15全國老齡辦吳書記來我們中心參觀視察區(qū)政府及老齡辦視察C11平時工作的過程中，他們有嚴格的排班表和標準化的操作流程，服務人員統(tǒng)一培訓后才能夠正式上崗。人才招聘及培訓C13還有一些物聯(lián)網設備，幫助我們進行信息整合和老年人實時狀態(tài)監(jiān)測，提高了日常工作效率。物聯(lián)網設備D06定期和社區(qū)合作展開一些文娛和節(jié)日慶?；顒?，加強中心和社區(qū)間的聯(lián)結與社區(qū)聯(lián)合D07純養(yǎng)老模式已不能適應時代，醫(yī)療服務是必須的老年人健康管理需求大表3-3開放式編碼結果表編號范疇初始概念頻次1國家政策引導鼓勵醫(yī)養(yǎng)結合進社區(qū)(2)；22地方政府支持政府引導、社會參與(1)；財政補貼(2)；建筑用地規(guī)劃(1)；區(qū)政府及老齡辦視察(2)；63社會輿論環(huán)境老年人健康管理需求大(4)；嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合成為趨勢(3)；口碑相傳(1)；84內部運營管理人員招聘及培訓(2)；激勵機制(1)；服務對象(2)；服務目標(5)；床位、人數(shù)及價位標準(4)；145智慧手段運用云服務平臺(1)；物聯(lián)網設備(3)；信息系統(tǒng)(2)；66多主體互動醫(yī)聯(lián)體建設(4)；與社區(qū)聯(lián)合(5)；依托企業(yè)(2)；老年人參與(1)；127資源整合與共享社區(qū)閑置資源(1)；醫(yī)養(yǎng)資源整合(3)；48管理體制困境體系不完善(1)；多頭管理(1)；29激勵不足運營補貼有限(1)；重資本運營(1)；公益與利益沖突(1)；競爭程度激烈(1)；410聯(lián)系不緊密合作流于表面(3)；溝通不到位(1)；411人才隊伍建設難吸引度不足(1)；人才留存困難(1)；23.2.2主軸式編碼開放式編碼過程中將文本資料分散的過程，而主軸式編碼則是將分散的資料再次聯(lián)結的過程。此部分充分尋找和挖掘各個范疇之間、范疇和概念之間的潛在相關關系，根據扎根理論“條件—現(xiàn)象—行動/互動策略—結果”的邏輯，將獲得的11個范疇塞進主軸，最后總結歸納為3個主范疇。主軸編碼各級編碼結果如表3-3所示。表3-3主軸式編碼結果表編號主范疇副范疇概念頻率1內外部環(huán)境國家政策引導；地方政府支持；社會輿論環(huán)境；內部組織管理；智慧手段運用；56.2%2合作服務多主體互動；資源整合與共享；25.0%3發(fā)展困境管理體制困境；激勵不足；聯(lián)系不緊密；人才隊伍建設難；18.8%3.2.3選擇式編碼選擇式編碼通過系統(tǒng)分析，驗證潛在相關關系并補充完整未完備的范疇，最終在已發(fā)現(xiàn)的概念范疇中選擇一個核心范疇，形成關于某一核心問題的“故事線”。通過上文分析，本文將“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合智慧養(yǎng)老服務模式”作為核心范疇，并以此為核心，圍繞著“發(fā)展環(huán)境-合作模式-發(fā)展困境”不斷詢問，整理得到本研究的“故事線”為：該服務模式建設和實踐落實受多種因素的制約，政策支持引導及輿論趨向是外部要素，內部組織管理與智慧化手段運用是內部要素，內外部要素共同作用形成該模式發(fā)展的大環(huán)境。同時，整個服務模式需要體系化建設，系統(tǒng)內多主體互動及資源良性流動是關鍵。依據以上“故事線”，構建以下圖3-1的理論模型。圖3-1南京嵌入型養(yǎng)老機構服務模式3.2.4飽和度及效度檢驗為了檢驗理論的飽和度，本文將剩余的2個E、F案例文本資料用于檢驗，進行逐句編碼后并未有新的發(fā)現(xiàn)，由此表明本文所研究的理論具有良好的飽和度。同時，采用三角互證法展開效度檢驗。首先，本文進行研究背景闡述并回顧整理國內外文獻，奠定了研究基礎，具備外部效度；其次，采用文獻查閱、半結構訪談、政策深入解讀等多種信息收集方法，具備構念效度；最后，嚴格依據扎根理論操作步驟，編碼過程嚴謹，構建服務模式理論模型，具備內容效度。因此，本文所研究的理論有效[26]。3.3模式解讀通過扎根理論譯碼分析，得到養(yǎng)老服務模式實踐現(xiàn)狀的抽象性表達，模型圖中內外部環(huán)境是環(huán)境前提，合作服務是過程，發(fā)展困境是結果。本節(jié)將結合文獻、新聞資料及訪談內容對這一理論模型展開具體解讀。3.3.1內外部環(huán)境在本研究的譯碼分析中，獲得56.2%與養(yǎng)老機構所處內外部環(huán)境有關的初級概念，一種模式的推進與發(fā)展受其所處大環(huán)境的影響較大，涉及內外部兩個方面。其中外部環(huán)境包括國家政策引導、地方政府支持、社會輿論環(huán)境3個方面，內部環(huán)境包括內部運營管理及智慧手段的運用2個方面。以下展開具體解讀。1.國家政策引導我國自進入老齡化社會以來，積極推進養(yǎng)老服務產業(yè)的建設。近年來，我國關于養(yǎng)老方面的政策也逐步開放，養(yǎng)老市場潛力不斷被挖掘。去年10月，國家衛(wèi)健委聯(lián)合12個部門印發(fā)相關政策，將醫(yī)養(yǎng)結合推進至新高度，包括支持床位設置、產業(yè)化發(fā)展、提供醫(yī)保政策等措施[27]。嵌入社區(qū)的服務也越來越受重視，去年5月國家政策中說明，要鼓勵社區(qū)內養(yǎng)老服務中心設立，進行建筑設施的補貼，同時鼓勵各大社會組織和第三方企業(yè)積極做好為老服務產業(yè)。“政府主導、市場驅動、社會參與”、“推進醫(yī)養(yǎng)結合進社區(qū)”等概念頻繁出現(xiàn)在各政策文件中，在國家政策的引導下，各地政府開始探索落實，嵌入社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合智慧養(yǎng)老服務模式迎來新風口。2.地方政府支持在國家政策指導下，南京市政府規(guī)劃引領，積極推進展開嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合服務。據相關數(shù)據，截止2020年10月份南京市已吸引1000多個服務中心入駐社區(qū)開展養(yǎng)老服務。同時，南京市政府不斷加強服務補貼，提升全市服務中心的服務水平。如為社區(qū)提供助餐補貼、老年人購買緊急呼叫服務補貼和養(yǎng)老服務補貼等。市、區(qū)政府及地方老齡辦的領導人也高度重視地方建設，積極參觀視察典型養(yǎng)老機構，提出加強與社區(qū)進行力量聯(lián)合、充分發(fā)揮智慧化及信息化手段的優(yōu)勢。地方政府作為整體服務模式建設及發(fā)展的組織者和推動者，是其中的重要一環(huán)。3.社會輿論環(huán)境創(chuàng)新服務模式的構建不僅來自于國家政策推進改革、地方政府探索落實的大環(huán)境推動，更受影響于整個社會倡導弘揚的孝道文化和科學養(yǎng)老氛圍。傳統(tǒng)居家、機構、社區(qū)養(yǎng)老模式都將老年人置于“被照顧者”的地位，除了消耗了大量的人力和資金成本外，也限制了老年人的主動性和創(chuàng)造性，目前在孝文化基礎上，社會越來越提倡“老有所為、老有所用”，提倡滿足老年人除生理需求以外的更高層次需求。除此之外，隨著公民越來越關注健康管理的重要性，對于養(yǎng)老機構能否滿足家中老人的健康管理需求也提出了更高要求。由此，老年人極有可能通過不斷的口碑相傳選擇入住的機構。4.內部運營管理服務模式的可持續(xù)運行需要加強養(yǎng)老機構內部組織管理，明確機構內部社會定位、服務目標及對象、服務人員招聘及培訓等，才能提升基層服務品質。本研究中調研的養(yǎng)老機構均依托于長期從事為老服務的大型企業(yè)，具有明確和人性化的服務目標，依據企業(yè)產業(yè)布局展開有效果有意義的服務。機構一般將高齡半失能及失能老人作為其服務對象，通過評估其身體狀態(tài)為其劃分生活區(qū)域，定制個性化服務方案，保證老年人的體驗感和滿意度。機構的醫(yī)養(yǎng)人員均具備專業(yè)資質，通過嚴格的排班表和標準化的操作流程，經過政府統(tǒng)一安排培訓后才正式上崗。5.智慧手段運用嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合已經發(fā)展了一段時間，在國家提倡信息化、智慧化手段運用的背景下，各機構在實際運營的過程中也逐步融入各種智慧手段，形成本文所說的創(chuàng)新服務模式。智慧化手段的運用對于促進資源整合與共享、提高機構工作效率具有顯著效果。本研究中調研的養(yǎng)老機構均采用多種智慧化手段，包括建設各種云服務平臺與信息系統(tǒng)，開發(fā)某些智能物聯(lián)網設備，設備信息直接導入系統(tǒng)，方便對老年人展開實時信息監(jiān)測和數(shù)據管理。未來，智慧化在養(yǎng)老服務過程中扮演的角色值得進一步深入探討。3.3.2合作服務在本研究的譯碼分析中，獲得25.0%與養(yǎng)老機構合作服務過程有關的初級概念。服務的過程需要合作展開，遵循扎根理論中的“行動/互動策略”一項，主要包括以下2個方面。1.多主體互動創(chuàng)新服務模式的構建是為了就近滿足社區(qū)內老年人的智慧化醫(yī)養(yǎng)服務需求，多方主體（包括政府、服務機構、社區(qū)、醫(yī)療機構、家庭等）展開合作共同構建的一種服務體系。多主體之間能否本著同一目標，建立長期穩(wěn)定的合作關系，展開良性互動，是能否為老年人提供高質量服務的關鍵環(huán)節(jié)。在本文調研的案例中，都有在不同主體之間展開合作關系。如在政府引導下，各為老服務企業(yè)展開市場化競爭，構建連鎖化養(yǎng)老服務品牌；各機構基本都與三甲醫(yī)院展開醫(yī)聯(lián)體建設；部分機構與社區(qū)簽訂合作協(xié)議，針對展開醫(yī)療服務、社區(qū)活動等進行合作規(guī)定。2.資源整合與共享在建立多主體合作體系后，為了更好地展開服務，需要各主體之間展開良性互動，本著互惠互利的原則進行資源的整合與共享?！扒度胧健备拍畹淖畛跆岢觯彩菫榱藢⑽C構嵌入至社區(qū)中，在社區(qū)和機構之間達成資源互通。其中包括社區(qū)閑置建筑資源的利用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與機構醫(yī)療資源的整合，及服務過程中信息的共享和活動的共同展開等。除此之外，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間也應形成關于老年人診療檢查信息的信息平臺，形成資源共享；地方政府與機構之間也應該就扶持政策等形成信息資源的共享互動，避免造成信息不對稱現(xiàn)象。這些資源的整合與共享過程對于機構的良好運營、服務體系的構建均具有重要意義。3.3.3發(fā)展困境在本研究的譯碼分析中，獲得18.8%與養(yǎng)老機構發(fā)展困境有關的初級概念，可見，該服務模式在不斷實踐探索過程中仍存在許多發(fā)展難點，主要包括以下4個方面。1.管理體制困境管理體制困境首先體現(xiàn)在體系不完善上。各個主體之間雖已經展開了各種形式的合作，但從宏觀層面上對于整個服務體系的構建、整個模式的治理仍存在不足。其次，多頭管理不利于服務實踐過程的展開。管理醫(yī)養(yǎng)結合服務的政府職能部門包括國家衛(wèi)生健康委、民政部、全國老齡辦等，但他們之間相互獨立無相互管轄關系，難以展開協(xié)同有效的管理。特別是嵌入式的發(fā)展將社區(qū)管理也納入其中，多頭管理及職責劃分不清晰問題更加突出。2.激勵不足有效的激勵能夠為機構注入活力，直接關系基層服務效果如何。目前，政府一般根據床位和老人數(shù)量對機構展開定量資金補貼，并出臺相關政策在醫(yī)保、稅收優(yōu)惠方面給予支持。除財政補貼外，對于部分典型機構的落戶和入駐，區(qū)政府會進行建筑用地的劃分，并進行機構基礎設施補貼。但就實際調研情況來看，政府方面補貼并不能滿足機構運營需求，且補貼落實難、程序繁瑣，對機構的激勵程度不足，難以調動其積極性，不利于整個服務模式的發(fā)展。3.聯(lián)系不緊密創(chuàng)新服務模式的構建涉及多方主體，形成多種聯(lián)結。但機構與社區(qū)之間、與醫(yī)療機構之間溝通交流頻次少，僅在某些特殊時間點展開。以往社會固有的養(yǎng)老機構認知，使得部分機構內部嵌入驅動力不足。且在本次調研中，多個機構管理人員表示，他們僅與社區(qū)展開文藝演出合作，并沒有更多實質性的聯(lián)系，嵌入流于表面。如此松散的合作關系，將不利于養(yǎng)老服務的展開。4.人才隊伍建設難鑒于老年人服務需求的多樣性和特殊性，加上不同老年人的個性化需求，開展醫(yī)養(yǎng)服務，需要機構配備專業(yè)知識的護理員、康養(yǎng)人員、中醫(yī)保健、心理咨詢等人才，專業(yè)隊伍素質直接關系到養(yǎng)老服務品質。目前南京市養(yǎng)老機構面臨人才引進與留存難的問題。雖然南京市政府方面已經出臺了一些政策用于人才引進，如年輕應屆專業(yè)畢業(yè)生在南京市從事養(yǎng)老服務行業(yè)將被給予高額入職補貼，長期從事養(yǎng)老服務行業(yè)的從業(yè)者會按月給予崗位補貼。但在實際調研中也有部分機構表示目前人才隊伍素質仍需提高，且由于養(yǎng)老服務行業(yè)工資較低，對于年輕的高素質人才吸引度不夠。3.4本章小結本章展開對南京市典型機構的扎根分析，首先通過對機構展開調研，訪談管理人員，獲取文本訪談資料；其次，基于扎根理論展開譯碼分析，圍繞“發(fā)展環(huán)境-合作模式-發(fā)展困境”構建南京市服務模式理論模型；最后，結合文本訪談資料對理論模型的各個部分進行詳細解讀。第四章完善南京市養(yǎng)老機構服務的路徑優(yōu)化建議基于第三章案例分析，得出南京市養(yǎng)老機構實踐現(xiàn)狀，構建了服務模式理論模型。本章在了解現(xiàn)狀基礎上繼續(xù)剖析，主要針對其目前存在的發(fā)展困境提出完善南京市養(yǎng)老機構服務的路徑優(yōu)化建議。4.1健全管理及服務體系建設1.管理體系構建多頭管理、職能劃分不清晰等問題，不利于展開良好合作和基層服務質量，從管理體系來說，為了避免多頭管理的協(xié)同困難問題，可以專門成立相關工作小組，賦予行政職責，由工作小組引導，定期組織加強各主體之間的管理。2.服務體系構建從服務體系來說，應在整個宏觀體系層面上，明確涉及主體，形成基于多主體協(xié)同互動的服務實踐邏輯，構建整個服務體系框架。以往研究中均關注養(yǎng)老服務的服務提供過程，本文基于共同生產理論將范圍擴展，關注從服務設計、提供和全過程管理的整個路徑。其中，服務設計是服務的起點，服務提供是核心和重點，服務管理是落腳點和重要過程。構建如下圖4-1所示的養(yǎng)老服務體系框架。圖4-1嵌入式醫(yī)養(yǎng)結合智慧養(yǎng)老模式服務體系框架（1）以“多主體協(xié)同互動”為基礎復雜系統(tǒng)一般都包括多類型主體，需要探討系統(tǒng)與主體之間、主體與主體之間的關系聯(lián)結。將醫(yī)養(yǎng)服務嵌入社區(qū)、服務老年人過程中，需要采取多種措施，在多主體之間形成了協(xié)同互動。該養(yǎng)老服務模式是主體、資源和環(huán)境等組成的復雜系統(tǒng)，按照上圖4-1，基于多主體協(xié)同互動，分析整個系統(tǒng)。首先，該模式所涉及的主體包含政府部門、服務機構、醫(yī)療機構、社區(qū)、家庭及老人6類主體，各類主體具有自身的能動性和資源優(yōu)勢。其次，各類主體之間產生信息、物質流的交換，在系統(tǒng)內形成資源的良性流動。最終，只有多主體協(xié)同互動，基于多主體利益協(xié)調，可形成系統(tǒng)的良好運行。如政府部門為民生發(fā)展、響應國家政策要求、擴大社會影響力等，為微型服務機構提供政策和財政支持；微型機構能夠接受政府幫助，建立城市名片和先進典范經驗，為老年人提供更加高質量的服務；社區(qū)為微型機構提供資源和建筑場地場地，對于社區(qū)內民生和穩(wěn)定也有促進和幫助作用。（2）“服務設計-服務提供-服務管理”實踐邏輯共同生產理論說明對于非同一組織的各個生產者，分別基于主體利益，投入到某一特定的公共服務生產過程。依據上一節(jié)分析，基于多主體協(xié)同互動，各個主體在服務過程中分別有個體的追求和利益，具備共同生產的前提基礎。特別的是，共同生產概念不僅拘泥于服務提供階段，而是考慮全過程，從服務提供擴展到整個服務價值鏈，注重整個鏈的互動交流。首先，政府部門、機構、醫(yī)療機構、社區(qū)、家庭、老年人是主要的利益主體，基于家庭特別是老年人對于服務的需求，其他主體主力展開服務是服務設計者，這是服務設計版塊。其次，政府部門、機構、醫(yī)療機構、社區(qū)作為“服務生產者”，成為服務提供主體，他們基于自身對于嵌入式養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式等的理念支持，通過多主體合作，采取嵌入融合措施和智慧化手段，向老年人提供服務。老年人和家庭則多是在接受服務的過程中進行自我健康的管理和調節(jié)，這是服務提供板塊。最后，在長期展開服務的過程中，需要對整個過程展開管理和評估。基于外部政策支持和環(huán)境影響，加上內部組織的自我管理展開日常信息和服務過程管理，服務一段時間后，可就社會效益、生產者利益、老年人體驗滿意度展開服務評估，促使整個系統(tǒng)處于評估-反饋的良性調整中。由此，形成“服務設計-服務提供-服務管理”的實踐邏輯。4.2制定多元可落地的激勵機制針對目前機構提出的激勵不足且難以到位的問題，需要政府職能部門方面做出努力。本文提出以下幾點建議：第一，完善醫(yī)保制度。適度提升機構的醫(yī)保配額，減少因其受限導致的床位資源得不到充分利用問題。第二，探索建立長期護理保險制度。借鑒發(fā)達國家及我國典型區(qū)域長期護理保險建設經驗，逐步建立全覆蓋的長期護理保險。通過商業(yè)化運作，在政府部門的引導下，促使各保險公司推出針對不同年齡段、身體狀態(tài)、收入水平等的險種，減輕老年人醫(yī)療護理和機構資金負擔，促進服務模式的良性建立。第三，在管理體系構筑的基礎上，明確部門職責，促進補貼落實到位。同時，盡量簡化程序，通過信息平臺形成電子化審批手段，提升工作效率。4.3加強多主體間互動溝通對于微機構嵌入社區(qū)、各主體間合作流于表面等問題，應通過某些強制手段加強主體間的互動溝通。第一，建設服務監(jiān)管評估機制。由政府部門主導，或引入專業(yè)的第三方，對整個服務過程展開監(jiān)管，并定期通過老年人了解服務效果，建立標準化評估機制，進行服務效果反饋。第二，鼓勵機構與社區(qū)間展開更實際落地的合作，通過刊發(fā)新聞報道形成社會典范效應，為機構和社區(qū)承擔社會責任、吸引更多入住老人提供便利。第三，政府牽頭，構建醫(yī)養(yǎng)信息平臺。通過利用信息化、智慧化手段，形成醫(yī)療機構、機構與社區(qū)之間的三級醫(yī)養(yǎng)信息平臺，促進信息互通與交流，為社區(qū)老人轉診和護理等提供便捷，避免溝通不足造成的信息不對稱等問題。4.4完善人才隊伍培養(yǎng)建設針對目前微機構面臨的人才隊伍建設難問題，需由政府引導、社會參與、機構努力，共同完善人才隊伍培養(yǎng)建設?？梢圆扇∫韵聨追矫娲胧旱谝?，壯大醫(yī)養(yǎng)隊伍。包括完善醫(yī)學類院校對于醫(yī)養(yǎng)人才的教育體系，或鼓勵院校專門設置心理學、中醫(yī)藥學等方面的專業(yè)，保證專業(yè)人才的充足來源。以及在以往人才激勵政策基礎上，引導和鼓勵專業(yè)人才到微型機構多點執(zhí)業(yè)。第二，加強人才隊伍培訓，提升其服務素質。定期展開對從業(yè)人員在心理疏導、專業(yè)護理方面的專業(yè)化、標準化培訓。第三，提升薪酬保障水平和稱號評定機制。進一步提高服務從業(yè)人員工資和福利待遇，給予某些專門性榮譽稱號進行評定，提升社會認可度，幫助吸引和留住人才。4.5本章小結本章基于第三章總結出的管理體制困境、激勵不足、聯(lián)系不緊密及人才隊伍建設難四大困境，查閱文獻資料，提出相應的優(yōu)化建議，具體包括服務模式及管理體系構建、多元可落地的激勵機制、加強多主體間互動溝通、完善人才隊伍培養(yǎng)建設四大建議，幫助解決目前南京市養(yǎng)老機構面臨的發(fā)展困境。第五章總結與展望5.1研究結論在養(yǎng)老服務大背景下，本文通過梳理國內外研究經驗，確立本文研究內容。明確本文依據的核心概念，及將扎根理論作為本文的理論方法。進一步，基于扎根理論對南京市典型機構展開調研訪談，分析總結出機構目前實踐受多種因素的制約，內外部大環(huán)境影響模式發(fā)展，政策支持引導及輿論趨向是其面臨的外部要素，內部組織管理與智慧化手段運用是其內部要素。同時，整個服務實踐中多主體互動及資源良性流動是關鍵。面臨的主要困境包括管理體制困境、激勵不足、聯(lián)系不緊密及人才隊伍建設難四個部分，可通過健全服務及管理體系建設、多元可落地的激勵機制、加強多主體間互動溝通、完善人才隊伍培養(yǎng)建設四大建議展開路徑優(yōu)化，為具體實踐提供支持。其中，對于養(yǎng)老服務體系的構建，本文提出基于政府部門、服務機構、醫(yī)療機構、社區(qū)等多主體協(xié)同互動，“服務設計-服務提供-服務管理”實踐邏輯，形成整個體系內部資源共享利用的良性循環(huán)，有利于促進更好地嵌入與融合和服務模式的成熟搭建。5.2研究展望本研究仍存在不足，可進一步挖掘更深刻的內容，本文提出以下兩點展望：1.研究范圍和樣本有待擴充本文選擇筆者所處的南京市作為研究城市，且所走訪調研的機構僅有6家，要想更加深入的探討該模式的構建和發(fā)展，需要因地制宜，繼續(xù)選取不同的城市展開研究，并通過擴大樣本基數(shù)提升可信度和公信力。且隨著時代和時間的不斷推進，社會發(fā)展形勢和需求會不斷改善，也需要結合時代號召不斷調整完善。2.理論和實踐邏輯完善本研究基于扎根理論展開理論構建，構建的實踐現(xiàn)狀理論模型及服務體系框架可能會存在某些考慮不周到的地方，需要根據實踐邏輯需要進一步完善。參考文獻劉凡.基于嵌入性理論的“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究[D].西安建筑科技大學,2018.陳馳.美國PACE社區(qū)養(yǎng)老模式在我國的引進、改良與實踐[J].中國護理管理,2019,19(02):168-172./a/196869888_825955ChatterjiP,BursteinNR,KidderD,etal.EvaluationoftheProgramofAllInclusiveCarefortheElderly(PACE)DemonstrationTheImpactofPACEonParticipantOutcomes[C]//2003.VHirth,JBaskins,MDever-Bumba.Programofall-inclusivecare(PACE):past,present,andfuture[J].JournaloftheAmericanMedicalDirectorsAssoci-ation,2009,10(03):155-160.魯麗萍.美國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式對我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的啟示[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2021,39(01):142-144.夏艷玲.完善我國特困老人救助供養(yǎng)制度研究——基于美國整合型照護PACE模式的比較與借鑒[J].價格理論與實踐,2019(11):49-52./a/342830766_120045130AndrewSteedena.Publishingmodelsandarticledatesexplained[J].LondonJournalofPrimaryCare,2013,(01):8-11.FlanaganS,DameryS,CombesG.Theeffectivenessofintegratedcareinterventionsinimprovingpatientqualityoflife(QoL)forpatientswithchronicconditions.Anovervie