急危重患者的病情評(píng)估及護(hù)理

急危重患者的病情評(píng)估及護(hù)理

急診科葉朝有

初次評(píng)估病情監(jiān)護(hù)及處理四大生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓意識(shí)瞳孔皮膚粘膜尿量體位心電監(jiān)護(hù)、吸氧建立靜脈通道確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行抽血化驗(yàn)、留標(biāo)本防止墜傷、約束帶使用評(píng)估家眷，進(jìn)行有效溝通保暖心理安慰職業(yè)防護(hù)急診檢查項(xiàng)目及目的三大常規(guī)、CRP電解質(zhì)、血糖凝血常規(guī)血、尿淀粉酶肝腎功能心肌酶譜、肌鈣蛋白血?dú)夥治鲅囵B(yǎng)、痰培養(yǎng)降鈣素原BNP心電圖頭顱CT胸部CT胸片、腹部立位片腹部B超降鈣素原（PCT）降鈣素原（PCT）：是一種由116個(gè)氨基酸構(gòu)成，是降鈣素的前體。降鈣素僅由甲狀腺C細(xì)胞在激素等因子刺激下形成，而降鈣素原可以由多種細(xì)胞和器官在促炎癥因子刺激下，尤其是細(xì)菌產(chǎn)物存在時(shí)產(chǎn)生，細(xì)菌感染時(shí)可誘導(dǎo)產(chǎn)生，而病毒感染或自身免疫疾病時(shí)水平很低。PCT是診斷嚴(yán)重感染和膿毒癥最佳的輔助診斷指標(biāo)之一，在病原微生物篩查、抗感染節(jié)點(diǎn)、抗感染療效判斷和抗感染療程方面起到重要作用。降鈣素原參照值及臨床意義乳酸水平增高的臨床意義■動(dòng)脈血乳酸的正常值為1-1.5mmol/L。若＞4mmol/L，同步動(dòng)脈血PH低于7.35，則診斷為乳酸酸中毒。■休克患者組織灌注局限性可引起無(wú)氧代謝、乳酸產(chǎn)生增多，是導(dǎo)致乳酸酸中毒的重要原因。感染性休克時(shí)若血乳酸＞4mmol/L，病死率達(dá)80%，監(jiān)測(cè)乳酸變化的水平有助于估計(jì)休克的復(fù)蘇效果和變化趨勢(shì)，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。急危重患者外出檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院途中

風(fēng)險(xiǎn)及注意點(diǎn)1.充足評(píng)估患者病情，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧2.氣道與否暢通，吸痰，注意痰液、嘔吐物，防止窒息；靜脈與否暢通3.轉(zhuǎn)運(yùn)途中也許出現(xiàn)：如呼吸困難、低血壓、休克、甚至呼吸心跳驟停等病情變化，以及導(dǎo)管脫落等風(fēng)險(xiǎn)，需充足告知并簽字。醫(yī)務(wù)人員陪伴并攜帶急救箱、簡(jiǎn)易呼吸球囊4.對(duì)的搬運(yùn)5.儀器損壞6.減少等待檢查時(shí)間關(guān)注患者及家眷心理變化（一）門(mén)急診病人1、需要盡快就醫(yī)2、需要稱心醫(yī)生診治3、需要安全感4、需要明確診斷5、需要妥善治療（二）住院病人1、需要被認(rèn)識(shí)，被尊重2、需要被接納，有所屬3、需要診斷信息4、需要舒適環(huán)境（一）外傷患者的心理1、恐驚心理2、急躁心理3、焦急孤單心理（二）腹痛患者的心理1、迫切規(guī)定止痛2、煩躁3、不信任的心理（三）自殺患者的心理1、狹隘的心理狀態(tài)2、不配合診治病例分享患者，周某某，女性，65歲，居民，因“被發(fā)現(xiàn)不省人事1小時(shí)余”于-11-52時(shí)入院?；颊哂诎l(fā)病1小時(shí)前夜宵后到柴火間拿東西，遲遲未歸，后被家眷發(fā)現(xiàn)躺在柴火間，急送至本院。既往體質(zhì)一般，平時(shí)比較內(nèi)向，患者近日來(lái)情緒不穩(wěn)定，家中少了白酒（二鍋頭）約500ml、10粒安定片。查體：體溫不升、R25次/分、P102次/分、BP90/62mmHg。深昏迷，口唇輕度紫紺，全身冰涼，雙側(cè)瞳孔大小約0.25cm，對(duì)光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，可聞及較明顯濕性羅音，HR102次/分，律齊，心音強(qiáng)弱中等，未聞及雜音。腹平坦，肝脾肋下未及，肌力檢查不合作，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)Babinski氏征未引出。輔助檢查-11-05本院查：血常規(guī)：WBC13.0*109/L、N68.7%HGB186.1g/L血糖10.1mmol/L凝血常規(guī)示：PT18.4s，凝血酶原比值1.46，凝血酶原國(guó)際比值1.53電解質(zhì)、膽堿酯酶、肌鈣蛋白：未見(jiàn)明顯異常急診頭顱CT：無(wú)明顯異常肺部CT示：肺部炎癥性變化目前需考慮？昏迷原因？考慮中毒：（酒精、安定片）？急性腦血管意外？其他？怎樣進(jìn)行評(píng)估病情？怎樣護(hù)理？根據(jù)病情變化趨勢(shì)進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理問(wèn)題一：入院昏迷

↓問(wèn)題二：考慮中毒

↓問(wèn)題三：入院2小時(shí)后氧飽和度下降，出現(xiàn)呼吸衰竭

↓問(wèn)題四：入院2小時(shí)后血壓下降，出現(xiàn)休克

↓問(wèn)題五：至入院7小時(shí)無(wú)尿，出現(xiàn)急性腎衰竭

↓問(wèn)題六:入院1天后出現(xiàn)急性消化道出血問(wèn)題一：昏迷昏迷：是多種原因引起大腦皮質(zhì)處在嚴(yán)重而廣泛克制狀態(tài)的病理過(guò)程。臨床體現(xiàn)的特性是：意識(shí)喪失、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射和自主神經(jīng)功能障礙，予以任何刺激均不能將病人喚醒，是病情危重的信號(hào)?；杳猿潭鹊呐袛?、睜眼動(dòng)作從不睜眼１疼痛刺激可睜眼２前庭刺激可睜眼３可自動(dòng)睜眼４格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）評(píng)分表２、言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)任何反應(yīng)１對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)２對(duì)言語(yǔ)無(wú)反應(yīng)３言語(yǔ)混亂４言語(yǔ)正常５３、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)無(wú)任何反應(yīng)１過(guò)伸狀態(tài)（去大腦）２異常屈曲（去皮質(zhì)）３逃避屈曲４疼痛刺激反應(yīng)５遵照指令運(yùn)動(dòng)６無(wú)昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。意識(shí)障礙類型的判斷1.嗜睡：呼之能應(yīng)、應(yīng)之能答，當(dāng)刺激消失病人又入睡。2.昏睡：呼之能應(yīng)、答非所問(wèn)，當(dāng)外界刺激停止后立即進(jìn)入熟睡。3.意識(shí)模糊：定向障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）。4.瞻妄狀態(tài)：定向障礙+知覺(jué)障礙（恐怖性錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮）。5.昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)外界的刺激不能引起故意識(shí)的反應(yīng)，并引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和發(fā)射功能障礙，大小便失禁?；杳猿潭鹊呐袛?.淺昏迷：意識(shí)完全喪失，可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍環(huán)境及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激能引起痛苦表情、呻吟和下肢的防御反射運(yùn)動(dòng)，但不能覺(jué)醒。吞咽發(fā)射、咳嗽反射、對(duì)強(qiáng)烈刺激以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯變化。大小便潴留或失禁。某些病人可伴有譫妄和躁動(dòng)。2.中昏迷：自發(fā)動(dòng)作很少，對(duì)周圍事物及多種中等強(qiáng)度的刺激均無(wú)反應(yīng)。對(duì)強(qiáng)刺激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光放射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓已經(jīng)有變化。3.深昏迷：患者無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔可呈散大或正常大小，瞳孔對(duì)光反射消失，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射均消失。大小便多失禁。對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)。生命體征可有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。意識(shí)障礙患者的評(píng)估1.呼吸系統(tǒng)：呼吸的頻率和節(jié)律呼吸道暢通狀況，有無(wú)舌后墜患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性狀氧飽和度、呼吸音、血?dú)獬晒斯獾篮洼o助通氣的狀況2.神經(jīng)系統(tǒng)：■昏迷程度和GCS昏迷指數(shù)的評(píng)估■瞳孔大小和光反應(yīng)■四肢活動(dòng)和肌力■深淺感覺(jué)3.循環(huán)系統(tǒng)：■體溫、心率、心律、血壓4.消化系統(tǒng)：吞咽能力和進(jìn)食狀況營(yíng)養(yǎng)狀況大便狀況5.泌尿系統(tǒng)：排尿方式尿量和尿液性狀6.皮膚、粘膜、四肢和肌肉的狀況7.安全措施需要的評(píng)估：墜床的危險(xiǎn)意外拔管及自傷的危險(xiǎn)保護(hù)性約束的有效性意識(shí)障礙患者的護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理：保持清潔、眼睛護(hù)理、防止血栓形成等2.保持呼吸道暢通，防止缺氧和肺部感染：協(xié)助患者排痰、吸痰、霧化吸入、翻身、防止誤吸3.減少顱內(nèi)壓，防止腦疝：抬高床頭30°-45°、降溫等4.維持血壓，保證腦灌注5.采用合理的進(jìn)食方式，保證患者的營(yíng)養(yǎng)6.注意患者的安全：防止多種管道的滑脫，燙傷，墜床、自傷等。維持正常的排泄功能7.防止并發(fā)癥的發(fā)生：皮膚受損、泌尿道感染等問(wèn)題二：中毒

中毒病人怎樣進(jìn)行評(píng)估？初始評(píng)估1.氣道、呼吸、循環(huán)2.神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度及膚色3.重點(diǎn)問(wèn)詢職業(yè)史和中毒史4.問(wèn)詢何時(shí)服用、毒物、劑量、服毒前后與否飲酒5.中毒的對(duì)應(yīng)癥狀6.有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7.理解急性中毒的程度8.有無(wú)局部皮膚損傷9.心理狀況持續(xù)評(píng)估1.神志、瞳孔、生命體征、氧飽和度及膚色2.氣道維持狀況3.體位、飲食、活動(dòng)、睡眠狀況4.心理狀況：緊張、焦急等5.家庭支持和經(jīng)濟(jì)狀況6.有無(wú)出現(xiàn)中毒綜合癥7.試驗(yàn)室及輔助檢查檢查成果8.用藥的效果及不良反應(yīng)9.洗胃的效果及不良反應(yīng)問(wèn)詢中毒病史懷疑一氧化碳中毒：理解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人狀況懷疑職業(yè)性中毒：?jiǎn)栐兟殬I(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及與否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的也許懷疑服藥過(guò)量問(wèn)詢既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒問(wèn)詢進(jìn)食的種類、來(lái)源和同餐人員發(fā)病狀況懷疑服毒自殺問(wèn)詢發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意中毒病人干預(yù)措施1.無(wú)呼吸心跳立即予以心肺復(fù)蘇及深入生命支持2.保持呼吸道暢通，清除口鼻分泌物，取出義齒，吸氧，使血氧飽和度在95%以上3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)通靜脈通道、抽血化驗(yàn)4.體位：昏迷患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)5.脫去染毒衣物，立即清水徹底洗凈6.洗胃、催吐、導(dǎo)瀉防止毒物吸取7.利尿、血液灌流等增進(jìn)已吸取的毒物排出8.遵醫(yī)囑予應(yīng)用特殊解毒藥9.觀測(cè)嘔吐物，監(jiān)測(cè)尿量、肝腎功能，記錄出入量10.親密觀測(cè)藥物的療效及副作用，防止解毒藥過(guò)量11.飲食，口腔、皮膚、安全護(hù)理12.加強(qiáng)心理支持，防止再次自殺13.盡快準(zhǔn)備好以使患者能及時(shí)檢查、住院、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}三

入院2小時(shí)后出現(xiàn)氧飽和度下降、血壓下降

該怎樣處理和護(hù)理？1.再次評(píng)估病情2.檢查儀器排查干擾3.簡(jiǎn)易呼吸球囊使用，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸4.建立兩路靜脈通道，補(bǔ)液，升壓藥物使用，深靜脈穿刺5.病危告知，獲得患者家眷理解和配合氣管插管適應(yīng)癥及注意點(diǎn)插管指證1.所有呼吸、心跳停止的患者2.不能用常規(guī)氧療法糾正氧合衰竭（PO2↓）3.肺泡低通氣（PCO2↑）4.上呼吸道不暢通（分泌物、腫物等）5.患者缺乏保護(hù)性發(fā)射（如作嘔發(fā)射、嗆咳發(fā)射消失）6.也許發(fā)生上呼吸道梗阻患者（如上氣道燒傷）7.嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷，呼吸道也許不能自主維持者插管注意事項(xiàng)1.必須有良好吸引器2.插管前后都要用純氧面罩和皮球輔助呼吸3.準(zhǔn)備好鎮(zhèn)靜藥（如咪唑安定針）4.插管中及后持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO25.準(zhǔn)備好多種型號(hào)氣管插管，成人氣管插管內(nèi)徑平均為7-8mm6.氣管充足管置入深度成人一般在19-23cm7.氣囊充足恰好封閉氣道（暢通、常為10ml）8.確定導(dǎo)管與否在氣道內(nèi)呼吸機(jī)使用的適應(yīng)癥1.經(jīng)積極治療后病情惡化2.意識(shí)障礙3.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失4.血?dú)夥治鎏嵝眩簢?yán)重通氣和/或氧合障礙，PaO2<50mmHg，尤其是充足氧療后仍<50mmHg5.PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥1.氣胸及縱隔氣腫未行引流者2.肺大皰和肺囊腫3.低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者4.嚴(yán)重肺出血5.氣管-食管瘺如有上述狀況，積極處理并及時(shí)上機(jī)?。?！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎腎功能不全消化道出血?dú)庑仄は職饽[縱隔氣腫休克心律失常人工氣道梗阻氣道出血導(dǎo)管移位通氣過(guò)度通氣不足機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)1.生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸（自發(fā)呼吸）、血壓意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀測(cè)定期血?dú)獗O(jiān)測(cè)：通氣初1次/h，PaO2穩(wěn)定在60mmHg（FiO2＜0.4），可按需監(jiān)測(cè)（至少24小時(shí)一次）持續(xù)的尿量監(jiān)測(cè)2.病室環(huán)境監(jiān)測(cè)通風(fēng)、空氣消毒滅菌、保持病室合適的溫度和濕度3.病員的特護(hù)應(yīng)及時(shí)清理患者口腔及咽部分泌物，做口腔護(hù)理防止套管脫落定期釋放氣管插管上氣囊防止吸入性感染和缺氧氣管套管脫落的救護(hù)評(píng)估及判斷氣管套管部分或所有由氣管內(nèi)脫出后呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、大汗淋漓血氧飽和度下降、呼吸機(jī)低壓報(bào)警患者喉部有聲音發(fā)出吸痰管無(wú)法插入氣道監(jiān)護(hù)及處理氣道開(kāi)放，保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道分泌物，高流量供氧，復(fù)蘇皮囊輔助呼吸告知麻醉科、五官科急會(huì)診備好更換氣管套管的用物清除多種導(dǎo)管脫落原因監(jiān)測(cè)呼吸音、胸廓運(yùn)動(dòng)及動(dòng)脈血氧飽和度固定系帶氣囊壓力復(fù)查血?dú)夥治龀渥沔?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛保護(hù)約束帶使用問(wèn)題四：休克休克-----是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官關(guān)注急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程。休克復(fù)蘇的主線目的：糾正組織缺氧，防止MODS的發(fā)生。休克發(fā)生的基本環(huán)節(jié)：血容量減少、血管容量增長(zhǎng)、心臟泵功能障礙。低血容量性休克感染性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌性休克休克病因分類對(duì)休克患者臨床觀測(cè)的

基本要點(diǎn)1.意識(shí)狀態(tài)2.肢體溫度和色澤3.血壓4.心率或脈率5.尿量休克指數(shù)：脈率/收縮壓正常：0.5；超過(guò)1-1.5表達(dá)存在休克；在2.0以上表達(dá)休克嚴(yán)重。目前患者休克，怎樣進(jìn)行補(bǔ)液？補(bǔ)液原則先快后慢先晶后膠晶膠搭配先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)鉀1.晶體液：生理鹽水、高滲鹽水、乳酸鹽林格溶液（外傷復(fù)蘇的最廉價(jià)、最佳的溶液）2.膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、血液3.急性失血后補(bǔ)液治療的3︰1原則4.補(bǔ)液注意事項(xiàng)：積極治療原發(fā)病通過(guò)觀測(cè)治療效果，可隨時(shí)調(diào)整不補(bǔ)液計(jì)劃注意心肺狀況，如發(fā)現(xiàn)病人心率加緊.呼吸急促.咳嗽.肺部有濕羅音，應(yīng)立即停止或減慢輸液速度注意有無(wú)寒戰(zhàn).發(fā)熱等輸液反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后立即停止輸液有條件對(duì)大量補(bǔ)液的病人可用中心靜脈壓和心電圖監(jiān)測(cè).≤重癥感染和感染性休克治療指南≥推薦：初期使用晶體進(jìn)行液體復(fù)蘇。對(duì)于重癥感染導(dǎo)致的組織低灌注的患者，初始液體復(fù)蘇以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始，最初4-6小時(shí)內(nèi)至少輸注30ml/kg的液體量，而對(duì)于部分患者也許需要更快和更大的液體量。怎樣進(jìn)行容量評(píng)估評(píng)估措施1.迅速補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提醒血容量局限性；如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，則提醒心功能不全2.中心靜脈壓（CVP）3.下腔靜脈變異度，床旁B超4.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)體位模式圖：45°45°被動(dòng)抬腿試驗(yàn)----一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)，通過(guò)抬高患者的雙下肢，可以使得雙下肢的血液回流至心臟，增長(zhǎng)心臟負(fù)荷。措施：基礎(chǔ)體位為45°的半臥位，然后改為平臥位并抬高雙下肢至45°，維持至少1分鐘。長(zhǎng)處：合用人群廣、以便操作、安全性高臨床意義：心輸出量增長(zhǎng)10%以上，定義為容量有反應(yīng)。中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓---表達(dá)右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化，一般比動(dòng)脈的變化要早。正常值為5-10cmH2OCVP＜5cmH2O時(shí)，血容量局限性CVP>15cmH2O時(shí)，提醒心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增長(zhǎng)CVP>20cmH2O時(shí)，表達(dá)有充血性心力衰竭怎樣使用血管活性藥物a受體興奮：皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟血管收縮b1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)，心率加緊，心肌耗氧量增長(zhǎng)b2受體興奮：冠狀動(dòng)脈和骨骼血管擴(kuò)張多巴胺受體興奮：尿量增長(zhǎng)血管活性藥物用量腎上腺素針：1mg/1ml心臟驟停：1mgiv過(guò)敏性休克或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：0.3-0.5mgiv或im去甲腎上腺素針：2mg/1ml12mg+NS45mliv-vp,0.6ml/h(4ug/min)有效劑量為4-10ug/min多巴胺、多巴酚丁胺針：20mg/2ml（kg×3）mg﹢NS至50mliv-vp，1ml/h相稱于1ug/(kg*min)如：體重60kg的患者，用量為5ug/(kg*min)時(shí)180mg+NS32ml/iv-vp,5ug/(kg*min)《重癥感染和感染性休克治療指南》推薦將去甲腎上腺素作為感染性休克患者的首選升壓藥。必需由中心靜脈導(dǎo)管給藥。

問(wèn)題五

患者入院至7小時(shí)無(wú)尿，出現(xiàn)急性腎衰竭，行血液凈化（CRRT）治療

血液凈化根據(jù)方式不一樣分：血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。血液凈化根據(jù)時(shí)間不一樣分：間斷血液凈化和持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。急性腎衰竭概念：是指由多種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合癥，其血肌酐平均每日上升≥44.2umol/L。重癥患者發(fā)生急性腎衰竭的危險(xiǎn)原因：低血壓、休克、充血性心衰、全身性感染、糖尿病、腎毒性藥物使用、造影劑應(yīng)用、高膽紅素血癥、機(jī)械通氣、外科大手術(shù)、腎移植等。急性腎衰竭少尿期臨床特性：A.尿量減少，24小時(shí)＜400ml為少尿，24小時(shí)＜100ml為無(wú)尿B.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥C.水中毒、代謝性酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、低氯血癥等D.高血壓、心功能衰竭、心律失常、心包炎等問(wèn)題六

患者入院1天后出現(xiàn)解柏油樣大便約400ml，胃管內(nèi)引流出暗紅色胃液，考慮急性消化道出血，怎樣進(jìn)行評(píng)估及治療？

消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。上消化道出血上消化道出血的病因

消化系統(tǒng)疾病上消化道疾病食管:炎癥、腫瘤、損傷胃-十二指腸:潰瘍、炎癥、腫瘤、胃血管異常、黏膜脫垂、胃手術(shù)后病變、其他病變門(mén)靜脈高壓食管-胃底靜脈曲張破裂門(mén)脈高壓性胃病鄰近器官或組織疾病膽道出血:結(jié)石、腫瘤、膿腫胰腺疾病累及十二指腸積極脈瘤破入食管、胃縱隔腫瘤或膿腫破入食管全身性疾病血管性疾病:過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈粥樣硬化等血液病:血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC等風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、血管炎等急性感染：出血熱、鉤體病應(yīng)激有關(guān)胃黏膜損傷常見(jiàn)病因:消化性潰瘍、靜脈曲張、急性糜爛性胃炎、胃癌

臨床體現(xiàn)

（取決于出血量和速度）嘔血與黑糞>5ml--OB+;>50ml--黑糞;胃內(nèi)積血>250ml--嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭:一般體現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、忽然起立發(fā)生暈厥、肢冷、心率加緊、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清。貧血和血象變化出血后3-4hHb下降，24-72h血液稀釋到最大程度。24h左右網(wǎng)織紅細(xì)胞升高,4-7d達(dá)5%-15%。2-5hWBC可升高到1-2萬(wàn)，血止后2-3d才恢復(fù)正常發(fā)熱:24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱(<38.5°C),持續(xù)3~5天氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥數(shù)h后BUN開(kāi)始升高24~48h達(dá)高峰,大多數(shù)不超過(guò)14.3mmol/L3~4d后恢復(fù)正常消化道出血的初始評(píng)估1.評(píng)估面色、生命體征、問(wèn)詢嘔血、黑便的次數(shù)、量及性狀、有無(wú)休克征象（急性大量出血一般體現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、忽然直立發(fā)生暈厥，口渴、肢體濕冷、心率加緊、血壓偏低等）。休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變小、心率加緊、尿量減少等2.評(píng)估伴隨的其他有關(guān)癥狀3.區(qū)別嘔血與咯血4.鑒別上消化道或下消化道出血5.試驗(yàn)室檢查成果6.既往史消化道出血持續(xù)評(píng)估

1.基礎(chǔ)生命體征觀測(cè)2.飲食3.心理安慰4.癥狀體征觀測(cè)：A.再出血的觀測(cè)：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色）、量，大便次數(shù)、顏色（血便、黑便、柏油樣、粘液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣）；B.出血嚴(yán)重程度的評(píng)估；C.腸鳴音和伴隨的腹部體征5.精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲憊，煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清6.周圍循環(huán)：觀測(cè)皮膚和甲床的色澤、肢端溫暖或是濕冷，尿量、周圍靜脈尤其是頸靜脈與否充盈7.試驗(yàn)室和特殊檢查成果：血常規(guī)、血尿素氮、肝腎功能、電解質(zhì)等8.血色素狀況：輕度貧血90-110g/L、中度貧血61-90g/L、重度貧血31-60g/L、極重度貧血≤30g/L.9.評(píng)估也許引起出血的部位，遵醫(yī)囑予輔助檢查：胃鏡、腸鏡、B超等評(píng)估出血量休克指數(shù)：心率/收縮壓，是判斷失血量的重要指標(biāo)。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分三級(jí)：治療:通用急救措施建立生命維持系統(tǒng)

★迅速建立有效的靜脈輸液通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最佳能留置導(dǎo)管。

★積極補(bǔ)充血容量：補(bǔ)液先晶體液后膠體液。

注：1.在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。2.為改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸血，一般輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重活動(dòng)性大出血考慮輸全血。在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖