醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型及治療課件

糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治需眼科和內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者的共同努力上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院許迅前言糖尿病的主要危害在于其各種并發(fā)癥糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy,DR） 嚴(yán)重致盲眼病我國DR患病率迅速增加，DR的防治是：眼科醫(yī)師內(nèi)分泌醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生工作者疾病預(yù)防及控制機(jī)構(gòu)共同職責(zé)與歐美等國家相比，我國在DR領(lǐng)域里的基礎(chǔ)和臨床研究起步和發(fā)展均較晚我國DM現(xiàn)狀大量無癥狀的DM未被發(fā)現(xiàn)已確診為DM患者的血糖控制又很差部分患者在診斷DM的同時，眼底已出現(xiàn)DR表現(xiàn)部分患者因視力障礙來眼科就診時才發(fā)現(xiàn)患有DM我國DR診斷過程中的不足我國目前存在三方面問題我國缺乏DM相關(guān)眼病的教育，患者和家屬對DM及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療認(rèn)識不足眼科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的溝通不夠，大量的糖尿病患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診率不同地區(qū)和醫(yī)院之間對DR的診斷水平參差比較大，缺乏統(tǒng)一的診斷篩查標(biāo)準(zhǔn)和相互間的交流糖網(wǎng)病的診斷是一項(xiàng)簡單的工作雖糖網(wǎng)病的治療，尤其是手術(shù)和激光新技術(shù)，對眼科醫(yī)生的要求較高但早期診斷和提供恰當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh，應(yīng)是內(nèi)科醫(yī)生和所有眼科工作者均能很好做到的工作在糖網(wǎng)病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科設(shè)備——視力表、直接眼底鏡糖網(wǎng)病新的國際分型提供了簡潔實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療建議DR的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療建議糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血MildNPDR輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變優(yōu)化內(nèi)科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血ModerateNPDRModerateNPDR中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

需要眼科醫(yī)生會診并參與隨訪優(yōu)化內(nèi)科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血SevereNPDRSevereNPDRSevereNPDRSevereNPDR重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

考慮進(jìn)行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝優(yōu)化內(nèi)科治療控制高血糖控制高血壓控制高血脂糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血PDRPDRPDR增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變

強(qiáng)烈考慮在出現(xiàn)玻璃體出血及視盤新生血管之前進(jìn)行散在或廣泛視網(wǎng)膜光凝對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網(wǎng)膜脫離等考慮手術(shù)治療優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂糖網(wǎng)病玻血微創(chuàng)玻切適合于眼底情況不復(fù)雜的單純玻璃體出血：出血機(jī)化較薄V-R粘連不嚴(yán)重術(shù)前超聲波圖象－右眼水平位垂直位右眼術(shù)后第3天矯正視力：右眼：0.4嚴(yán)重性的增生性糖網(wǎng)病一般采用經(jīng)典的玻璃體手術(shù)技術(shù)注意圍手術(shù)期的安全術(shù)中盡量避免產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔手術(shù)結(jié)束前應(yīng)行廣泛視網(wǎng)膜光凝積極隨訪，注意術(shù)后并發(fā)癥：高眼壓、虹膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離等糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹DMEabsent糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫

后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹MildDME糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹ModerateDME相應(yīng)措施以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療但需要優(yōu)化內(nèi)科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯黃斑水腫

在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫

視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹SevereDME重度糖尿病性黃斑水腫（檢查）矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的應(yīng)該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃斑有牽引OCT的檢查有助于了解黃斑區(qū)的水腫程度以及是否有來自切線等方向的牽引重度糖尿病性黃斑水腫（治療）傳統(tǒng)的激光治療： 根據(jù)FFA進(jìn)行局部光凝（局灶性黃斑水腫） 格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）微脈沖激光（采用810nm波長）曲安耐德治療：可用于激光后復(fù)發(fā)的病例玻璃體手術(shù)： 針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例IVTA治療后1月（Vd：0.2）治療前FFAIVTA治療前（Vd：0.08）05-01-19治療后1月治療前FFA治療前FFA05-12-22治療前（Vd：0.05）05-1-9治療后1m04-11-29第2次MP治療后1m4-08-05

MP治療前04-10-25第1次MP治療后2m05-01-17

IVTA前05-01-24

IVTA后1w05-03-28IVTA后2m備用工具&資料05-01-19治療后1月治療前FFA治療前FFA05-12-22治療前（Vd：0.05）05-1-9治療后1m重度糖尿病性黃斑水腫（治療）傳統(tǒng)的激光治療： 根據(jù)FFA進(jìn)行局部光凝（局灶性黃斑水腫） 格柵樣光凝（彌漫性黃斑水腫）微脈沖激光（采用810nm波長）曲安耐德治療：可用于激光后復(fù)發(fā)的病例玻璃體手術(shù)： 針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例與歐美等國家相比，我國在DR領(lǐng)域里的基礎(chǔ)和臨床研究起步和發(fā)展均較晚我國DM現(xiàn)狀大量無癥狀的DM未被發(fā)現(xiàn)已確診為DM患者的血糖控制又很差部分患者在診斷DM的同時，眼底已出現(xiàn)DR表現(xiàn)部分患者因視力障礙來眼科就診時才發(fā)現(xiàn)患有DM我國DR診斷過程中的不足糖網(wǎng)病的診斷是一項(xiàng)簡單的工作雖糖網(wǎng)病的治療，尤其是手術(shù)和激光新技術(shù)，對眼科醫(yī)生的要求較高但早期診斷和提供恰當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh，應(yīng)是內(nèi)科醫(yī)生和所有眼科工作者均能很好做到的工作在糖網(wǎng)病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科設(shè)備——視力表、直接眼底鏡糖網(wǎng)病新的國際分型提供了簡潔實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療建議糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動脈瘤中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分型分型散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常輕度非