CAP合并肝功異常課件

病例討論——社區(qū)獲得性肺炎伴肝功異常上海市第一人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)員:翁旗帶教老師:徐紅冰2012-12-19CAP合并肝功異?，F(xiàn)病史

陳女士，31歲，入院一周前咳嗽，咳痰少量，3天前發(fā)熱，T39℃，門診查：WBC

12*10^9/L，N

83.8%

。胸片：右下肺炎。予以抗感染治療，具體藥物不詳。11.01于我院急診，考慮右下肺炎，予以“左氧氟沙星、復(fù)方氨酚那敏顆粒，泰諾林”等口服治療，無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，11.02收住我院。CAP合并肝功異常思考試評(píng)價(jià)入院前急診處方退熱藥使用的合理性。CAP合并肝功異常對(duì)乙酰氨基酚650mg咖啡因15mg馬來酸氯苯那敏1mg人工牛黃10mg復(fù)方氨酚那敏顆粒1-2袋，一日三次對(duì)乙酰氨基酚250mg缺乏“一日幾次”的概念，兩次服藥間隔至少4h，療程3-5d。常用感冒藥中已含有退熱藥成分，既用感冒藥，又用退熱藥，容易造成退熱藥超量，從而誘發(fā)肝損的危險(xiǎn)。重復(fù)用藥38.5℃以上可服用退熱藥，一次用一種×√對(duì)感冒藥和退熱藥聯(lián)用的思考對(duì)乙酰氨基酚緩釋片1-2片，一日三次＜4g/dCAP合并肝功異常對(duì)乙酰氨基酚的中毒機(jī)制少部分對(duì)乙酰氨基酚在P4502E1、3A4、1A2和2A6的作用下，轉(zhuǎn)化為毒性的N-乙酰-對(duì)-苯醌胺（NAPQI）。由谷胱甘肽（GSH）解毒，若GSH耗竭，便與肝細(xì)胞的高分子共價(jià)結(jié)合導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)公布的對(duì)ALF處理的建議包括：確診或疑似為對(duì)乙酰氨基酚過量者，服藥4h內(nèi)在開始用N-乙酰半胱氨酸（NAC）前，應(yīng)先服用活性碳1g/kg；患者服用過量藥物或血藥濃度超過正常，伴有血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高均提示將有肝損害出現(xiàn)，應(yīng)立即開始NAC治療，如出現(xiàn)ALF，即使可能服用了對(duì)乙酰氨基酚或入院時(shí)有關(guān)病史資料不足,也可用NAC治療。嚴(yán)重肝衰竭者可行肝移植。CAP合并肝功異常對(duì)乙酰氨基酚的中毒劑量并非固定不變?cè)黾庸入赘孰南母淖兇x酶活性增加NAPQI形成……飲酒體內(nèi)缺硒合用P450誘導(dǎo)藥饑餓體內(nèi)缺維生素E營(yíng)養(yǎng)不良錢燕，陳成偉.提高對(duì)乙酰氨基酚肝毒性的認(rèn)識(shí).肝臟，2006,11（1）。CAP合并肝功異常入院后的初步診治

11.02入院，血常規(guī)WBC：4.10*10^9/L

，N：77.80%

。胸部CT平掃示：右肺下葉炎性改變。青霉素陽性，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，否認(rèn)其他過敏史、既往病史、家族史。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）。初步治療：頭孢西丁針

2.0gbidivgtt.

吲哚美辛栓50mg，納肛CAP合并肝功異常頭孢西丁左氧氟沙星甘草酸二銨利可君片11-5：WBC4.1×10^9/L，N77.8%，CRP52.911-7：WBC3.0×10^9/L，N58.60%，CRP5.411-12：WBC5.20×10^9/L，N60.8%，CRP5.4入院期間血象變化情況2025/2/7CAP合并肝功異常Q1、入院后，醫(yī)師為何要改左氧氟沙星為頭孢西??？Q2、選擇頭孢西丁合理嗎？2025/2/7CAP合并肝功異常不可使用兼有抗細(xì)菌感染和抗結(jié)核分枝桿菌的作用的抗生素，否則可能混淆細(xì)菌性感染與結(jié)核病的診斷，不利于明確診斷。點(diǎn)評(píng)張致平.抗結(jié)核藥物研究進(jìn)展，中國(guó)抗生素雜志，2004,29（12）CAP合并肝功異常頭孢西?、賹?duì)大多數(shù)G+、G-、厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用②對(duì)A類和C類β-內(nèi)酰胺酶、ESBLs均很穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)合理？不合理？①無法覆蓋非典型病原體，如支原體、衣原體②易產(chǎn)生耐藥性，是AMPC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑2025/2/7CAP合并肝功異常11.05接收檢查結(jié)果報(bào)告：支原體抗體陽性，肺炎支原體抗體IgM陽性，結(jié)合胸部CT片醫(yī)師立即聯(lián)用頭孢西丁和左氧氟沙星，合理嗎？來看看指南！2025/2/7CAP合并肝功異常中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007,5（5）.思考：根據(jù)CAP診治指南，為何不聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋支原體？2025/2/7CAP合并肝功異常耐藥率最低四環(huán)素類：作用于核糖體30s，抑制DNA復(fù)制氟喹諾酮類：阻斷DNA復(fù)制大環(huán)內(nèi)脂類：干擾DNA和RNA的蛋白質(zhì)合成耐藥率最高在中國(guó),肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高,而且以高水平耐藥為主(ermB基因占79.11%,同時(shí)含有ermB和mefA基因占10.11%),因此,大環(huán)內(nèi)酯類在肺炎鏈球菌感染所致CAP中的作用值得質(zhì)疑。我國(guó)13個(gè)省(市)的支原體耐藥狀況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，曾被認(rèn)為療效肯定的首選藥物紅霉素和四環(huán)素的耐藥率均在33%以上，在同類藥物中處在較高或最高水平，藥物耐藥率依次為四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類。劉又寧等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29（1）.易海峰.成人肺炎支原體感染研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2011,17（7）.2025/2/7CAP合并肝功異常頭孢西丁左氧氟沙星甘草酸二銨利可君片11-5：r-GT83，ALT103.9，AST10111-7：r-GT79.5，ALT85，AST5611-12：r-GT48，ALT32.3，AST24.5入院期間肝功能指標(biāo)變化情況2025/2/7CAP合并肝功異?？偰懠t質(zhì)6.1（3.4-17.1umol/L）乙肝、丙肝陰性白蛋白30.61（34-54g/L）吳麗花.淺談對(duì)藥物性肝損的認(rèn)識(shí).2008年浙江省外科學(xué)術(shù)年會(huì).護(hù)肝西藥分類代表藥物作用機(jī)制適應(yīng)癥舉例注意事項(xiàng)基礎(chǔ)代謝類水溶性維生素（C、復(fù)B）、輔酶A促進(jìn)能量代謝，保持代謝所需酶的正?；钚约毙圆《拘愿窝纵o酶A，急性心肌梗死者禁用肝細(xì)胞膜保護(hù)劑多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）為肝細(xì)胞補(bǔ)充外源性磷脂成分酒精性肝病對(duì)苯甲醇過敏者禁用解毒保肝類谷胱甘肽（阿拓莫蘭）、硫普羅寧（凱西萊）為肝臟提供巰基和葡萄糖醛酸脂肪肝對(duì)谷胱甘肽過敏者禁用抗炎護(hù)肝類甘草甜素制劑（美能、甘利欣）腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，減輕肝臟非特異性炎癥自身免疫性肝病、慢性病毒性肝炎①嚴(yán)重低鉀、高鈉②充血性心衰③腎衰患者禁用利膽類熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）增加膽汁分泌，抑制肝臟膽固醇分泌淤膽型肝炎急性膽囊炎、膽管炎、膽道完全阻塞者禁用2025/2/7CAP合并肝功異常

青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑

氨基糖苷類﹑磷霉素﹑萬古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星不需調(diào)整劑量哌拉西林﹑美洛西林、頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟、克林霉素、氟羅沙星需減量應(yīng)用林克霉素、紅霉素酯化物﹑四環(huán)素、氯霉素﹑利福平﹑異煙肼應(yīng)避免使用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用CA