缺血性卒中二級預(yù)防指南09619

缺血性卒中或TIA二級預(yù)防

解讀美國2006AHA/ASA指南

王文志全國腦血管病防治研究辦公室

全球疾病負(fù)擔(dān)?全世界每年因心腦血管病死亡：1500萬約占各種死亡原因總和的：30%?興旺國家目前呈普遍下降趨勢?開展中國家多數(shù)呈快速上升趨勢腦卒中、冠心病死亡率〔1/10萬〕國家

腦卒中冠心病美國31.7115.0英國51.2135.2俄羅斯131.0203.2中國123.236.2

資料來源：WHO統(tǒng)計(jì)資料，199013個國家腦卒中發(fā)病率比較澳大利亞芬蘭丹麥

瑞典

希臘

德國

英國

中國

愛沙尼亞

俄羅斯

意大利

挪威沙特阿拉伯WHO-MONICA研究各國

(35-64歲)腦卒中發(fā)病率和死亡率

發(fā)病率死亡率國家監(jiān)測人口男女男女

中國286006

247

175

66.7

58.0丹麥133416

1739232.720.9芬蘭95812

351

173

64.730.2德國203216

1518653.431.5意大利377048

1246141.923.6立陶宛147671

308

159

80.0

39.3波蘭196459

18490

79.4

47.2俄羅斯229561

241126

95.5

51.4瑞典152479

1376928.616.1我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率、死亡率、患病率〔1985年〕〔年〕腦卒中死亡率變化趨勢〔城市〕Mortality/100000〔年〕腦卒中死亡率變化趨勢〔農(nóng)村〕Mortality/100000證據(jù)和推薦的級別〔美國〕防治高血壓缺血性卒中患者在急性期過后進(jìn)行有效的抗高血壓治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件?！睮級推薦,A級證據(jù))由于無論患者是否有高血壓病史都能從中獲益，應(yīng)考慮將這一推薦用于所有缺血性卒中和TIA患者。〔Ⅱa，B)血壓降低的目標(biāo)水平應(yīng)個體化，JNC-7<120/80mmHg;〔Ⅱa,B)改變不健康的生活方式可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一局部?！并騜，C)推薦最正確用藥方案：利尿劑＋ACEI聯(lián)合應(yīng)用。〔I，A)糖尿病糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和血脂水平;〔Ⅱa,B〕多數(shù)糖尿病患者需要用一種以上的藥物，ACEI和ARB為糖尿病患者首選〔延緩腎病開展〕;〔I,A)缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)將血糖控制在正常水平以減少微血管并發(fā)癥；〔I,A)目標(biāo)糖化血紅蛋白ALC應(yīng)≤7%。〔Ⅱa,B〕膽固醇〔1〕對膽固醇增高、合并動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)根據(jù)NCEP(ATPⅢ〕指南處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物治療；〔I,A)推薦給予他汀類藥物，有CHD或動脈粥樣硬化的患者降膽固醇的目標(biāo)為LDL-c<2.58mmol/L(100mg/dL),存在多個危險因素的極高?；颊吣繕?biāo)為<1.81mmol/L(70mg/dl)。(I,A)膽固醇〔2〕推測病因?yàn)閯用}粥樣硬化，以前無他汀類藥物治療指征的患者，也應(yīng)給予他汀類藥物降低血管事件的風(fēng)險。〔Ⅱa，B〕對于HDL-c水平較低的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療。〔Ⅱa，B〕吸煙應(yīng)堅(jiān)決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA患者戒煙?！睮,C)不吸煙的患者也應(yīng)防止被動吸煙?！并騛,C〕飲酒大量飲酒的缺血性卒中患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量〔I,A)飲酒者可以考慮少量到中等量飲酒，男性每天≤2drink，非妊娠期女性≤1drink/d；〔Ⅱb,C〕飲酒＞5drink/d者，卒中風(fēng)險增高69%；飲酒＜1drink/d者，卒中風(fēng)險下降20%；飲酒1～2drink/d者，卒中風(fēng)險下降28%。肥胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都應(yīng)減低體重，目標(biāo)：BMI維持在18.5～24.9，女性腰圍＜88cm，男性＜102cm?！并騜,C〕臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者通過適當(dāng)?shù)臒崃繑z入、適度的體力活動和行為鼓勵患者控制體重。體力活動

對于能夠進(jìn)行體力活動的卒中患者，建議每天進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度鍛煉，有可能會減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險；〔Ⅱb,C〕對于遺留有殘疾的缺血性卒中患者，推薦在監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行治療性訓(xùn)煉方案。〔Ⅱb,C〕大動脈粥樣硬化〔1〕大動脈粥樣硬化〔2〕大動脈粥樣硬化〔3〕二、顱外段基底A病變：雖然可進(jìn)行內(nèi)科治療〔抗栓、他汀藥〕，但對仍有病癥的患者可考慮行血管內(nèi)介入治療?！并騜,C〕三、顱內(nèi)動脈病變：對于有顯著血流動力學(xué)改變，且通過內(nèi)科治療仍有病癥的患者，血管內(nèi)治療的有效性尚不確定，需要進(jìn)一步研究?！并騜,C〕心源性栓塞〔1〕一、AF伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用華法令治療，INR目標(biāo)：2.0～3.0；〔I,A〕對不能接受口服抗凝藥治療者，可用阿司匹林325mg/d；(I,A)二、急性MI或左室血栓伴左室附壁血栓的急性MI導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,應(yīng)用口服抗凝藥是合理的，至少持續(xù)服用3個月，最長為1年；〔Ⅱa,B〕如口服抗凝藥期間仍出現(xiàn)CHD，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，最大劑量為160mg/d。(Ⅱa,A)心源性栓塞〔2〕對非心源性栓塞患者抗栓治療的建議

非心源性栓塞患者推薦用抗血小板藥治療，而不用抗凝藥?！睮,A)阿司匹林50～325mg/d，或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林＋緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是平安的。〔Ⅱa,A〕有條件者，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林治療?！并騜,B〕對缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的根底上加用阿司匹林會增加出血的危險。〔Ⅲ，A)高同型半胱氨酸血癥

鑒于維生素治療的平安性和低廉的價格，對于伴有高同型半胱氨酸血癥〔＞10μmol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天給予VitB61.7mg、B122.4μg、和葉酸400μg以降低同型半胱氨酸水平是適宜的，但目前還沒有證據(jù)說明降低同型半胱氨酸水平可減少卒中復(fù)發(fā)。〔Ⅱa,B〕高凝狀態(tài)

對存在明確遺傳性血栓形成傾向的患者，應(yīng)根據(jù)臨床和血液學(xué)狀況進(jìn)行評價，以決定是長期還是短期抗凝治療?！睮,A〕抗〔磷脂〕APL抗體陽性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治療是合理的。〔Ⅱa,B〕絕經(jīng)后激素治療

對缺血性卒中或TIA患者，不推薦應(yīng)用絕經(jīng)后激素治療〔雌激素和/或孕酮〕?！并螅珹)腦出血后抗凝藥使用〔1〕1、對腦出血或SAH患者，出血后至少1-2周內(nèi)停用抗凝藥和抗血小板藥，并立即應(yīng)用維生素K、新鮮血漿等迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用；〔Ⅲ，B)2、腦出血后不久需要抗凝治療的患者，靜脈應(yīng)用肝素可能比口服抗凝藥更平安。3～4周后，