白血病病人的護(hù)理講解

白血病病人的護(hù)理佛山市南海區(qū)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)校楊韻華

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。

克隆的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常的造血功能受抑制。

本病以進(jìn)行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染、出血和組織器官浸潤(rùn)及外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。

概念發(fā)病情況發(fā)病率(我國(guó))：2.76/10萬(wàn)惡性腫瘤死亡率：男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）白血病分類

急性白血病慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性單核細(xì)胞性白血病按自然病程和白血病細(xì)胞的成熟度分為

按白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為

白細(xì)胞增多性白血病白細(xì)胞不增多性白血病

急性非淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞性白血病HTLV-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I)

人類T淋巴細(xì)胞病毒I型：是一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒，具有傳染性，可通過(guò)哺乳、性生活及輸血而傳播。并認(rèn)為此病毒可直接致病或在某些理化因素的誘發(fā)下發(fā)病。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的關(guān)系也已被認(rèn)識(shí)。病毒因素病因及機(jī)制化學(xué)物質(zhì)：苯及其衍生物抗腫瘤的細(xì)胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等保泰松及其衍生物、氯霉素亞硝胺類物質(zhì)亞乙胺類的衍生物：乙雙嗎啉化學(xué)因素X射線、γ射線、電離輻射白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量，全身或部分軀體受到中等或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。然而，小劑量的輻射能否引起白血病，仍不確定。日本廣島、長(zhǎng)崎發(fā)生原子彈爆炸后，受嚴(yán)重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。放射因素家族性白血病約占白血病的7/1000當(dāng)家庭中有一個(gè)成員發(fā)生白血病時(shí)，其近親發(fā)生白血病的機(jī)率比一般人高4倍。單卵孿生者中如一個(gè)患白血病，另一個(gè)發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。如21-三體綜合征的患兒在10歲以內(nèi)白血病的發(fā)病率為1/74，Bloom綜合征在26歲以內(nèi)發(fā)病率為1/3，F(xiàn)ranconi綜合征21歲以內(nèi)發(fā)病率為1/12。遺傳因素

某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。其他血液病

電離輻射化學(xué)毒物或藥物遺傳

病毒感染病因:

上述病因?qū)е逻z傳基因突變，使白血病細(xì)胞株形成，人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細(xì)胞不斷增值，最終導(dǎo)致白血病的發(fā)生。

【護(hù)理評(píng)估】詳細(xì)詢問(wèn)病人：有無(wú)反復(fù)的病毒感染史；是否接觸過(guò)放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物，如苯、油漆、染料或亞硝胺類物質(zhì)；是否用過(guò)易誘發(fā)本病的藥物，如細(xì)胞毒藥物、氯霉素等（是長(zhǎng)期服用還是偶爾服用）；

詳細(xì)了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史；

既往用藥情況以及是否有其他血液系統(tǒng)疾病。(一)健康史急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)：貧血發(fā)熱出血一、臨床表現(xiàn)（1）貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血②呈正細(xì)胞正色素性貧血

（2）發(fā)熱為最常見(jiàn)的癥狀★主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點(diǎn)為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見(jiàn)④病原菌：最常見(jiàn)的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染（3）出血主要是血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙其特點(diǎn)為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過(guò)多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒（M3型）易并發(fā)DIC1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)：貧血發(fā)熱出血一、臨床表現(xiàn)2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見(jiàn)。2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：

胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛

2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：（3）眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明

2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：（3）眼部：（4）口腔和皮膚：

齒齦浸潤(rùn)，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)、多形紅斑

2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：（3）眼部：（4）口腔和皮膚（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)：早期表現(xiàn)是頭痛、頭暈等，后期可表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓。可以出現(xiàn)在白血病的各個(gè)時(shí)期，尤以治療緩解期多見(jiàn)。是白血病復(fù)發(fā)最主要的原因，最常見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞性白血病。是因化療藥物不易通過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)里的白血病細(xì)胞未被有效殺死所致。2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛（3）眼部（4）口腔和皮膚（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)（6）睪丸浸潤(rùn)：一側(cè)無(wú)痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)（1）肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛（3）眼部（4）口腔和皮膚（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)（6）睪丸浸潤(rùn)（7）肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。2、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)二、輔助檢查（一）血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞明顯增高。2.正細(xì)胞正色素性貧血3.不同程度的血小板減少。二、輔助檢查（一）血象（二）骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.骨髓增生極度或明顯活躍，以原始細(xì)胞為主二、輔助檢查（一）血象（二）骨髓象（三）血尿酸：

含量增加，化療期間增加，是因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致三、治療（一）支持治療1、防治感染2、糾正貧血3、控制出血4、防治高尿酸血癥腎病：多飲水、多排尿，并堿化尿液、別嘌呤醇100mg，tid口服5、維持營(yíng)養(yǎng)（二）化療目的：迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期階段

誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化誘導(dǎo)緩解治療達(dá)到完全緩解鞏固強(qiáng)化治療4—6個(gè)療程隨后開(kāi)始維持治療誘導(dǎo)緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解方案：VP：長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：柔紅霉素＋長(zhǎng)春新堿＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：柔紅霉素＋阿糖胞苷（7天）療程：每一療程化療需持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程。慢性白血病一、概述我國(guó)慢粒多于慢淋中年最多見(jiàn)，男性多于女性二、臨床表現(xiàn)起病緩慢早期：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn)慢粒以脾大為典型特征慢淋以廣泛的淺表淋巴結(jié)腫大為特征三、輔助檢查血象

白細(xì)胞顯著增高骨髓象彌漫性增生如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期四、處理要點(diǎn)化療：羥基脲（治療慢粒首選）干擾素適應(yīng)于慢性期患者，療程>6個(gè)月，可與化療合用或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用骨髓移植在慢性期緩解后盡早進(jìn)行45歲以下五、白血病的護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)體溫過(guò)高

與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔粘膜改變

與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛

與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)預(yù)感性悲哀

與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)六、護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：增強(qiáng)食欲、增加營(yíng)養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間：選擇胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)食，避免治療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐，暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥一般護(hù)理休息活動(dòng)：代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng)體位：舒適臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離--層流室消毒隔離環(huán)境做好口腔護(hù)理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過(guò)氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時(shí)間15-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等六、護(hù)理措施病情觀察生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)感染征象、出血征象脾臟大小、質(zhì)地六、護(hù)理措施藥物護(hù)理靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：注射部位從遠(yuǎn)端開(kāi)始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管數(shù)分鐘六、護(hù)理措施藥物護(hù)理化療藥物外滲的處理：疑有或發(fā)生外滲時(shí)，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可遵醫(yī)囑用地塞米松皮下注射或普魯卡因局部封閉六、護(hù)理措施藥物護(hù)理骨髓抑制肝、腎功能損害出血性膀胱炎--環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎--長(zhǎng)春新堿心肌及心臟傳導(dǎo)損害--柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等--馬利蘭如何減輕藥物不良反應(yīng)？控制靜脈滴速，不可過(guò)快；化療前后1小時(shí)勿進(jìn)食，飲食清淡；出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，給維生素B12；多飲水，使每天尿量達(dá)1500ml，服碳酸氫鈉堿化尿液，防尿酸性腎病髓鞘內(nèi)注射后應(yīng)去枕平臥6小時(shí)支持療法（輸成分血注意事項(xiàng)及輸注反應(yīng)處理）

——查對(duì)

輸紅細(xì)胞：冷庫(kù)拿出后，放室溫下升溫用生理鹽水稀釋輸入速度——先慢后快

輸白細(xì)胞：速度慢、防止凝結(jié)