口腔病例書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)

口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)匯報(bào)人：XXX時(shí)間：202x.從齒有健康

微笑常綻放202x年口腔病例護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)

第一部分病歷書寫項(xiàng)目及格式病歷書寫總要求各科病歷檢查內(nèi)容規(guī)范不同牙齒疾患案例第二部分目錄第三部分第四部分第一部分病歷書寫項(xiàng)目及格式202x年口腔病例護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)病歷書寫項(xiàng)目復(fù)診患者備注：新增疾患或者長(zhǎng)時(shí)間以后就診同初診首診患者1、患者基本信息2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史、家族史5、檢查6、診斷7、治療計(jì)劃8、處置9、預(yù)約10、下次處置計(jì)劃11、簽名1、主訴：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀2、檢查3、處置4、預(yù)約5、醫(yī)師簽名1、就診日期、科室2、主訴：部位，癥狀+時(shí)間3、現(xiàn)病史：主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、目前情況4、既往史：健康狀況及疾病情況；特別與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，正確記錄患者陳述5、檢查情況描述：口外，口內(nèi)，顏色，形狀，質(zhì)地，大小，體征，性質(zhì)，部位，臨近關(guān)系6、輔助檢查結(jié)果：保存檢查依據(jù)，書寫讀片內(nèi)容病例書寫基本格式7、診斷：根據(jù)檢查和輔助檢查結(jié)果做出診斷或印象診斷？注明，兩次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄8、治療方案：溝通后定制，特殊方案要注明原因和診療意見9、治療處理過程記錄描述：運(yùn)用技術(shù)，植入材料及型號(hào)刻度等10、醫(yī)囑交代記錄：注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的問題處理辦法11、預(yù)約：下次復(fù)診時(shí)間以及下次來診的治療計(jì)劃12、醫(yī)師簽名：第二部分病歷書寫總要求202x年口腔病例護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)12在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)黑色鋼筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。語言通順，術(shù)語正確，記錄詳細(xì)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)充分，繪圖標(biāo)記正確。34主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療6牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)5發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。第三部分各科病歷檢查內(nèi)容規(guī)范202x年口腔病例護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)不同科室病歷檢查內(nèi)容規(guī)范應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦應(yīng)記錄。一、口腔外科檢查1、檢查內(nèi)容頜面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、頜下及頸部和牙體、牙周組織2、檢查原則牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測(cè)。正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。12345二、牙周檢查正確記錄粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見三、粘膜檢查口腔外科檢查1、詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽性所見。3、口腔頜面外傷傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。5、正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陽性所見。7、復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見四、修復(fù)專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。2、正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、缺失位置的牙槽脊情況、咬合關(guān)系、余牙健康情況，特別是鄰近牙。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況。3、正確記錄牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型

五、正畸專業(yè)檢查完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”12按要求填寫口腔一般情況。正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時(shí)記錄“－”。詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。正確描述和記錄X線片所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。3六、修復(fù)專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。2、正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、缺失位置的牙槽脊情況、咬合關(guān)系、余牙健康情況，特別是鄰近牙。3、正確記錄牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況。4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等5、正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。6、復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。第四部分不同牙齒疾患案例202x年口腔病例護(hù)理護(hù)士培訓(xùn)

口腔病歷書寫1.急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，偶有不適感，三天前嚼覺食物疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重至劇烈跳痛伴腫，自覺患牙有伸長(zhǎng)感來診。既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。檢查到齦下1.5mm,探入髓腔無痛；松動(dòng)3度；叩痛+++，根尖區(qū)牙齦潮紅、腫脹，粘膜轉(zhuǎn)折處變淺，捫痛并有深部波動(dòng)感，相應(yīng)面頰部軟組織呈反應(yīng)性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛，體溫38度。余牙檢查無特殊情況。治療計(jì)劃開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。充填后作保護(hù)冠修復(fù)。輔助檢查：左下6根尖X片顯示，根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊，但范圍局限,直徑約4mm至5mm，骨硬板消失。診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩—，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。右下12左下12排列不齊，牙石2度,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約45mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。X線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。2.慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。現(xiàn)病史：患者近一年來時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。檢查：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。診斷右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計(jì)劃：檢查右上1牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬（外傷有幾種表現(xiàn)1.牙周膜間隙全部增寬或一側(cè)增寬，2.牙周膜間隙消失)3.牙震蕩診斷：右上1牙震蕩主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。診斷：1.上頜牙列缺失。

2.下頜牙列缺損。治療計(jì)劃：1.左上3處骨突局麻下修正，

2.半月后取模設(shè)計(jì)上下活動(dòng)義齒修復(fù)。4.上頜牙列缺失主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。上頜牙已缺失，左上3唇側(cè)處牙槽脊有一直徑約4.5mm,高3mm的骨突，觸感堅(jiān)硬，輕加壓有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。檢查下頜牙左下1267，右下1456已缺失，余留左下345，右下237，均輕度松動(dòng)，牙根暴露。右上5殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測(cè)無反映，叩（+），松動(dòng)1度。5.有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6個(gè)月要求診治。現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。X兩根尖周均有透射影像，直徑0.5*0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。檢查（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；（2）右上5拔除后義齒修復(fù)。右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）診斷1.與右上5慢性根尖周炎鑒別：診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上鑒別診斷2.

與慢性根尖肉芽腫鑒別：（1），牙齦無瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3.

與根尖囊腫鑒別：（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計(jì)檢查6.急性牙髓炎主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。診斷：左下6急性牙髓炎鑒別診斷：1.齦乳頭炎:疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。2.三叉神經(jīng)痛它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。檢查7.邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治?，F(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。鑒別診斷：1.

早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2.

血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3.

壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4.

愛滋病相關(guān)的齦炎。治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧