《醫(yī)學(xué)實驗室分子診斷領(lǐng)域認可指南》

20XX年0X月0X日發(fā)布20XX年0X月0X日實施CNAS-GXXX醫(yī)學(xué)實驗室分子診斷領(lǐng)域認可指南GuidanceonMedicalLaboratoriesAccreditationintheFieldofMolecularDiagnostics（征求意見稿）中國合格評定國家認可委員會CNAS-CL02-A009:2018第頁共9頁2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實施醫(yī)學(xué)實驗室分子診斷領(lǐng)域認可指南1范圍本指南適用于指導(dǎo)申請認可的分子診斷領(lǐng)域?qū)嶒炇遥ㄒ韵潞喎Q實驗室）建立管理體系，已獲認可的實驗室規(guī)范其質(zhì)量和技術(shù)活動，也可供認可評審員在評審過程中參考。本指南適用于病原體核酸和人體基因等領(lǐng)域涉及的核酸擴增試驗、雜交試驗（包括原位雜交/熒光原位雜交試驗）、核酸電泳分析、序列分析等。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。CNAS-RL02《能力驗證規(guī)則》WS/T641《臨床檢驗定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制》《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室工作導(dǎo)則》《實施強制管理的計量器具目錄》CNAS-GL039《分子診斷檢驗程序性能驗證指南》3術(shù)語和定義4管理要求4.1組織和管理責(zé)任4.1.1組織總則法律實體實驗室或者其所屬機構(gòu)應(yīng)有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、血站執(zhí)業(yè)許可或相應(yīng)資格許可，許可的診療科目中應(yīng)有相應(yīng)設(shè)置且自獲準執(zhí)業(yè)之日起，開展分子診斷工作時間至少1年。開展臨床基因擴增檢測項目的實驗室應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》的要求通過技術(shù)審核并在衛(wèi)生行政部門進行登記備案。倫理行為e）實驗室有責(zé)任和義務(wù)按照法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定保護本國人類遺傳資源及信息；若檢測結(jié)果涉及倫理問題，應(yīng)按照法律、法規(guī)或者行業(yè)規(guī)定對相關(guān)信息進行保密（例如：胎兒性別）。實驗室主任4.1.2管理職責(zé)4.2質(zhì)量管理體系4.3文件控制4.4服務(wù)協(xié)議4.5受委托實驗室的檢驗4.6外部服務(wù)和供應(yīng)4.7咨詢服務(wù)4.8投訴的解決4.9不符合的識別和控制4.10糾正措施4.11預(yù)防措施4.12持續(xù)改進4.13記錄控制4.14評估和審核4.14.1總則4.14.2申請、程序和樣品要求適宜性的定期評審4.14.3用戶反饋的評審4.14.4員工建議4.14.5內(nèi)部審核4.14.6風(fēng)險管理4.14.7質(zhì)量指標(biāo)實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，例如：不合格標(biāo)本率、室間質(zhì)評合格率、報告及時率、投訴處理率等。4.14.8外部機構(gòu)的評審4.15管理評審5技術(shù)要求5.1人員5.1.1總則5.1.2人員資質(zhì)實驗室技術(shù)負責(zé)人應(yīng)具備足夠的能力（可依據(jù)適當(dāng)?shù)慕逃⑴嘤?xùn)、經(jīng)歷、職稱或所需技能證明等進行能力評價），從事分子診斷工作至少3年。從事臨床基因擴增檢驗的實驗室人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門指定機構(gòu)技術(shù)培訓(xùn)合格后方可上崗。認可的授權(quán)簽字人應(yīng)當(dāng)具備以下條件：1）達到中級及以上專業(yè)技術(shù)任職要求，并有3年以上分子診斷經(jīng)歷；或2）完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格。5.1.3崗位描述實驗室應(yīng)至少具有3名專職檢驗/檢查人員。若開展的分子病理項目其樣本來源于病變組織或者細胞，實驗室應(yīng)配備具有形態(tài)學(xué)病理診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師對樣品是否滿足檢測要求進行判定。若未配備，應(yīng)通過制定相應(yīng)的措施以保證樣本滿足5.4.6的要求。5.1.4新員工入崗前介紹5.1.5培訓(xùn)5.1.6能力評估應(yīng)制定員工能力評估的內(nèi)容、方法、頻次和評估標(biāo)準。評估間隔以不超過1年為宜。對新進員工，尤其是從事形態(tài)識別的人員，在最初6個月內(nèi)應(yīng)至少進行2次能力評估。當(dāng)職責(zé)變更時，或離崗6個月以上再上崗時，或政策、程序、技術(shù)有變更時，應(yīng)對員工進行再培訓(xùn)和再評估，合格后才可繼續(xù)上崗，并記錄。5.1.7員工表現(xiàn)的評估5.1.8繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展5.1.9人員記錄5.2設(shè)施和環(huán)境條件5.2.1總則應(yīng)實施安全風(fēng)險評估，如果設(shè)置了不同的控制區(qū)域，應(yīng)制定針對性的防護措施及合適的警告。臨床基因擴增實驗室各工作區(qū)域的設(shè)置及氣流控制等應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》及《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室工作導(dǎo)則》的要求。適用時，分子病理診斷實驗室均應(yīng)設(shè)置相對獨立的標(biāo)本前處理區(qū)，包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，用于組織切片、脫蠟處理、水化、染色等。脫蠟、水化及染色應(yīng)在通風(fēng)設(shè)施中進行。高通量測序（NGS）實驗室應(yīng)依據(jù)使用的技術(shù)平臺、開展的檢驗項目和工作量進行工作區(qū)設(shè)置，宜包括雜交捕獲區(qū)、文庫制備區(qū)、文庫質(zhì)控區(qū)、測序區(qū)、數(shù)據(jù)分析及存貯區(qū)等?；谀[瘤組織和血液的檢測應(yīng)視檢測內(nèi)容合理分區(qū)。每個工作區(qū)域應(yīng)有充足空間以保證：各區(qū)所需功能設(shè)施設(shè)備的放置，例如：生物安全柜、離心機和冰箱等設(shè)備；樣品處置符合分析前、后樣品分區(qū)放置；儀器放置符合維修和操作要求；交叉污染的控制。5.2.2實驗室和辦公設(shè)施c）實驗室各分區(qū)應(yīng)配置固定和移動紫外線燈，波長為254nm，照射距離為60～90cm，照射時間應(yīng)能滿足實驗室防“基因/核酸”污染要求，并有紫外燈有效性監(jiān)測措施。e）樣品制備區(qū)應(yīng)配置生物安全柜，若操作刺激或腐蝕性物質(zhì)，應(yīng)設(shè)洗眼裝置，必要時設(shè)緊急噴淋裝置；操作呼吸道等樣本或高致病病原體的制備區(qū)宜設(shè)置為負壓，核心工作區(qū)與緩沖間的壓差不宜小于10Pa。5.2.3儲存設(shè)施用以保存臨床樣品和試劑的設(shè)施應(yīng)設(shè)置目標(biāo)溫度和允許范圍，并記錄。實驗室應(yīng)有溫度失控時的處理措施并記錄。5.2.4員工設(shè)施5.2.5患者樣品采集設(shè)施患者樣品采集設(shè)施應(yīng)將接待/等候和采集區(qū)分隔開。同時，實驗室的樣品采集設(shè)施也應(yīng)滿足國家法律法規(guī)或者醫(yī)院倫理委員會對患者隱私保護的要求。5.2.6設(shè)施維護和環(huán)境條件臨床基因擴增實驗室各區(qū)內(nèi)配備的儀器設(shè)備、工作服、防護用品、清潔用具和文具用品等應(yīng)專區(qū)專用并易于區(qū)分，以防止交叉污染。工作結(jié)束后應(yīng)立即對工作區(qū)進行清潔，必要時進行消毒及去污染。應(yīng)依據(jù)所用分析設(shè)備和實驗過程的要求，制定環(huán)境因素控制要求并記錄，如：溫濕度、震動、噪音、光線等。失控時，應(yīng)采取處理措施并記錄。擴增儀、測序儀等重要設(shè)備應(yīng)配備不間斷電源（UPS）；應(yīng)依據(jù)用途（如：RNA檢測用水），制定適宜的水質(zhì)標(biāo)準（如：應(yīng)除RNase），并定期檢測。分子檢驗各工作區(qū)域應(yīng)有明確的標(biāo)記。進入基因擴增實驗室各工作區(qū)應(yīng)按照單一方向進行，即試劑貯存和準備區(qū)→樣品制備區(qū)→擴增區(qū)→擴增產(chǎn)物分析區(qū)；如為二代測序，進入各工作區(qū)應(yīng)按照試劑貯存和準備區(qū)→樣品制備區(qū)→打斷區(qū)→雜交捕獲區(qū)→擴增區(qū)（I、II）→文庫構(gòu)建及質(zhì)控區(qū)→測序區(qū)→分析區(qū)單一方向進行。5.3實驗室設(shè)備、試劑和耗材5.3.1設(shè)備總則實驗室應(yīng)建立儀器設(shè)備選擇標(biāo)準及采購程序。分子病理診斷實驗室組織標(biāo)本前處理區(qū)的設(shè)備通常應(yīng)包括切片機、裱片機、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸等。設(shè)備驗收試驗設(shè)備使用說明設(shè)備校準和計量學(xué)溯源應(yīng)按國家法規(guī)要求對《實施強制管理的計量器具目錄》中的設(shè)備進行檢定。應(yīng)進行外部校準的設(shè)備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行。應(yīng)至少對分析設(shè)備的加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準（適用時）。應(yīng)定期對加樣器、溫濕度度計、基因擴增儀、測序儀、核酸檢測儀、恒溫設(shè)備、離心機和生物安全柜等進行校準，生物信息軟件應(yīng)定期更新。設(shè)備維護和維修設(shè)備故障后，應(yīng)首先分析故障原因，如果設(shè)備故障可能影響了方法學(xué)性能，故障修復(fù)后，可通過以下合適的方式進行相關(guān)的檢測、驗證：可校準的項目實施校準驗證，必要時，實施校準；質(zhì)控物檢驗；與其他儀器或方法比對；以前檢驗過的樣品再檢驗。設(shè)備不良事件報告設(shè)備記錄5.3.2試劑和耗材總則實驗室應(yīng)建立試劑和關(guān)鍵耗材（如離心管、帶濾芯的吸頭）的選擇標(biāo)準、采購及驗收程序，相應(yīng)程序中應(yīng)有明確的判斷符合性的方法和質(zhì)量標(biāo)準。試劑和耗材—接收和儲存試劑和耗材—驗收試驗實驗室應(yīng)對新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關(guān)鍵耗材進行驗收，驗收試驗至少應(yīng)包括：外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性、有效期等；性能驗證：實驗室應(yīng)根據(jù)不同檢測項目制定新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關(guān)鍵耗材的性能驗證方案，選擇適宜的方式對檢驗結(jié)果有重要影響的性能參數(shù)進行驗證。例如：留樣再測。具體請參見CNAS-GL039：2019。試劑和耗材—庫存管理試劑和耗材—使用說明試劑和耗材—不良事件報告試劑和耗材—記錄5.4檢驗前過程5.4.1總則5.4.2提供給患者和用戶的信息5.4.3申請單信息5.4.4原始樣品采集和處理總則采集前活動的指導(dǎo)采集活動的指導(dǎo)應(yīng)規(guī)定分子診斷樣品留取的具體要求，如：使用無DNase和/或無RNase的一次性密閉容器；正確使用抗凝管：通常全血和骨髓樣品應(yīng)進行抗凝處理，EDTA和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不得使用肝素抗凝；用于RNA（如HCVRNA）擴增檢測的血樣品宜進行抗凝處理，并盡快分離血漿，以避免RNA的降解；如未作抗凝處理，則宜盡快分離血清。分泌物、鼻/咽拭子、手術(shù)和穿刺標(biāo)本、血液、痰液、肺泡灌洗液、胸水、腹水、尿液等各種樣品留取的注意事項等。5.4.5樣品運送5.4.6樣品接收基于組織/細胞學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)的分子病理項目在檢測前應(yīng)由具有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師確認樣品是否滿足檢測要求并記錄，例如：樣本來源是否與申請一致樣本若為病變組織，應(yīng)明確樣本是否與病理診斷一致；有無出血、壞死、和不利于核酸檢測的前處理（例如：含HCL的脫鈣液處理）；標(biāo)本中病變細胞（如腫瘤細胞）的總量和比例是否達到檢測要求，若未達，是否需要濃縮等；5.4.7檢驗前處理、準備和儲存樣品應(yīng)盡快處置并以適當(dāng)方式儲存，以盡可能減少核酸降解。超長期儲存后的標(biāo)本，使用前應(yīng)再次評估標(biāo)本的完整性。檢測樣品若為組織，應(yīng)采用10%中性緩沖的福爾馬林固定，固定液的量和固定時間應(yīng)符合檢測要求。5.5檢驗過程5.5.1檢驗程序的選擇、驗證和確認總則分子病理診斷實驗室應(yīng)根據(jù)病理診斷的需求選擇并實施必要的檢驗程序。例如：乳腺癌分子病理檢測應(yīng)至少包括HER2擴增；肺癌分子病理檢測應(yīng)至少包括EGFR突變、ALK重排、ROS1重排等。檢驗程序驗證實驗室應(yīng)根據(jù)檢測項目的預(yù)期用途以及生產(chǎn)制造商聲明，選擇對檢測結(jié)果質(zhì)量有重要影響的性能參數(shù)進行驗證。不同技術(shù)平臺、樣本類型以及預(yù)期用途不同時，所需驗證的性能指標(biāo)宜有所側(cè)重。PCR定量檢測方法和程序的分析性能驗證內(nèi)容至少應(yīng)包括檢出限、精密度、正確度、線性范圍、測量和/或可報告范圍、抗干擾能力等；定性檢測項目驗證內(nèi)容至少應(yīng)包括檢出限、特異性、重復(fù)性（方法符合率）、抗干擾能力等；Sanger測序和NGS的驗證內(nèi)容宜包括方法符合率和檢出限等；ISH/FISH技術(shù)應(yīng)依據(jù)樣本類型和預(yù)期用途，選用適宜的性能指標(biāo)進行驗證，如基于完整細胞的ISH/FISH宜選用分析敏感性和特異性，基于組織的宜選用方法符合率。驗證結(jié)果應(yīng)經(jīng)過授權(quán)人審核。方法學(xué)驗證宜針對不同標(biāo)本類型和不同的樣本量進行。應(yīng)使用驗證過的核酸提取和純化方法，必要時進行核酸定量，提取的核酸量應(yīng)保證檢測需要。對產(chǎn)前檢驗，在完成分子診斷前應(yīng)保留備份培養(yǎng)物并跟蹤監(jiān)測分析準確性；在檢驗胎兒標(biāo)本前，應(yīng)檢驗父母一方或雙方的突變狀態(tài)，宜由同一實驗室檢驗；如有足夠的標(biāo)本，應(yīng)從兩份不同標(biāo)本中提取DNA進行雙份檢驗。實驗室應(yīng)了解檢驗方法受母體細胞污染的影響，應(yīng)有程序評估并減少這種影響。組織病理ISH或FISH的結(jié)果判讀應(yīng)結(jié)合組織形態(tài)學(xué)結(jié)果，應(yīng)有明確和統(tǒng)一的ISH或FISH陽性信號的標(biāo)準，首選采用國際通用的評分標(biāo)準，或采用本實驗室的確立建立陽性閾值。檢驗程序的確認被測量值的測量不確定度5.5.2生物參考區(qū)間或臨床決定值5.5.3檢驗程序文件化5.6檢驗結(jié)果質(zhì)量的保證5.6.1總則5.6.2質(zhì)量控制總則應(yīng)制定室內(nèi)質(zhì)量控制程序，定量測定可參照WS/T641《臨床檢驗定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制》。質(zhì)量控制程序中應(yīng)有針對核酸檢測防污染的具體措施。實驗室應(yīng)充分利用所建立的質(zhì)量指標(biāo)對分子檢測質(zhì)量進行監(jiān)控（見4.14.7）。需要時，應(yīng)對DNA和RNA質(zhì)量進行評價并記錄。當(dāng)分子診斷結(jié)果與臨床和/或其他實驗結(jié)果不符時，應(yīng)記錄并分析原因，適當(dāng)時采取糾正措施。質(zhì)控物定性檢測項目，每次實驗應(yīng)設(shè)置陰性、弱陽性和/或陽性質(zhì)控物。若為基因突變、基因多態(tài)性或基因型檢測，所檢測的質(zhì)控品應(yīng)包括最能反映檢測情況的突變或基因型，每批檢測的質(zhì)控品至少應(yīng)有一種基因突變或基因型。定量檢測項目，每次實驗應(yīng)設(shè)置陰性、弱陽性和陽性質(zhì)控物。質(zhì)控物可以是商品化質(zhì)控物或?qū)嶒炇易灾瀑|(zhì)控物。如為自制質(zhì)控物，應(yīng)有制備程序，包括穩(wěn)定性和均一性的評價方案，以及配制和評價記錄。質(zhì)控數(shù)據(jù)質(zhì)控規(guī)則應(yīng)確保檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。定量檢測項目質(zhì)控圖應(yīng)包括質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控物名稱、濃度、批號和有效期、質(zhì)控圖的中心線和控制界線、分析儀器名稱和唯一標(biāo)識、方法學(xué)名稱、檢驗項目名稱、試劑和校準物批號、每個數(shù)據(jù)點的日期和時間、干擾行為的記錄、質(zhì)控人員及審核人員的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。定性檢測項目：陰陽性質(zhì)控品檢測結(jié)果符合預(yù)期。5.6.3實驗室間比對參加實驗室間比對應(yīng)按照CNAS-RL02《能力驗證規(guī)則》的要求參加相應(yīng)的能力驗證/室間質(zhì)評。實驗室負責(zé)人或指定人員應(yīng)監(jiān)控各項分子檢測室間質(zhì)評活動及其結(jié)果，并在結(jié)果報告上簽字。應(yīng)保留參加能力驗證/室間質(zhì)評的結(jié)果和證書。替代方案實驗室應(yīng)滿足政府管理部門對于能力驗證/室間質(zhì)評的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)按照CNAS-RL02《能力驗證規(guī)則》的要求參加相應(yīng)的能力驗證/室間質(zhì)評，只要存在可獲得的能力驗證活動，醫(yī)學(xué)實驗室參加能力驗證活動的頻次應(yīng)滿足要求。對于申請初次認可和擴大認可范圍的實驗室，根據(jù)可獲得的能力驗證活動開展頻次，申請認可的每個檢驗（檢查）項目，從申請認可之日計算，前1年內(nèi)應(yīng)至少參加1~2次能力驗證活動。對于監(jiān)督評審和復(fù)評審的實驗室，根據(jù)可獲得的能力驗證活動開展頻次，獲準認