腦外科病人護(hù)理講解

腦外科病人護(hù)理2.能力目標(biāo)1.能對顱內(nèi)壓增高病人提供整體護(hù)理措施。2.能夠?qū)杳圆∪诉M(jìn)行意識評估。3.素質(zhì)目標(biāo)1.重在培養(yǎng)學(xué)生感悟生命，尊重生命，初步建立職業(yè)責(zé)任感。2.培養(yǎng)學(xué)生慎獨精神，提升學(xué)生綜合素養(yǎng)。3.主動，熱情耐心地與病人溝通，有較強(qiáng)的醫(yī)療安全意識。1.說出顱內(nèi)壓增高病人的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施。2.能說出顱內(nèi)壓增高病人的病因。1.知識目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：送你一朵小紅花

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

袁平，男性，50歲，頭痛6個月，用力時加重，多見于清晨。經(jīng)CT檢查診斷為須內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高而入院。入院后第二日，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，左側(cè)肢體癱疾，意識喪失。體檢：血壓155/90mmHg，脈搏55次/分，呼吸13次/分，右側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。1.如何對該病人進(jìn)行護(hù)理評估？2.該病人入院第二日病情發(fā)生了什么變化？如何急救？3.如何對該病人進(jìn)行手術(shù)前后的護(hù)理？思考

指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)壓（ICP）

顱腔顱內(nèi)壓的形成

顱內(nèi)壓增高是指當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等三大病征。。

顱內(nèi)壓增高定義

顱內(nèi)壓的形成正常顱內(nèi)壓：成人：0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)

兒童：0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)

顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)

腦組織80%顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)

血

液2~11%顱腔內(nèi)容物(cranialcavitymatter)

腦脊液10%顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)

顱腔容積1400~1500ml，顱腔內(nèi)容物腦組織、腦脊液、血液三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償正常的顱內(nèi)壓有一定的波動范圍，可隨血壓、脈搏、呼吸的波動 有細(xì)微的波動。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要通過腦脊液量的增減來實現(xiàn)。顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償

腦脊液的代償容積是有限的，僅占顱腔容積的10%，足以應(yīng)付正常生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變化?！舢?dāng)顱內(nèi)壓增加到一定程度時(超過了其臨界點)，其生理調(diào)節(jié)能力逐漸喪失，最終產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線體積增加（ml）

顱內(nèi)壓

(mmHg)

顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償◆

顱內(nèi)壓增高的后果

對腦血流量的減少腦血流量=平均動脈壓—顱內(nèi)壓腦血管阻力腦的灌注壓=平均動脈壓—顱內(nèi)壓正常腦的灌注壓為9.3~12kPa(70—90mmHg)

腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象，是此類病人死亡的主要原因。顱內(nèi)壓增高的病因◆顱腔內(nèi)容物的體積增大或量增加

腦體積增加

腦脊液增多

腦血流量增加顱內(nèi)占位病變

顱內(nèi)壓增高的病因◆顱腔容積縮小

先天性因素

后天性因素顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦組織移位腦水腫腦干受壓腦組織缺血缺血腦疝腦血流量減少顱內(nèi)壓增高呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭

臨床表現(xiàn)

頭痛最常見癥狀持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，以脹痛和撕裂性痛多見；頭痛程度隨顱內(nèi)壓增高而進(jìn)行性加重，咳嗽、打噴嚏、用力、彎腰、低頭時也可加重；以夜間和清晨較重；多見雙額部和顳部,也可從頸枕部向前放射至眼眶。

臨床表現(xiàn)嘔吐噴射狀，多發(fā)生在飯后，與進(jìn)食無關(guān)出現(xiàn)在劇烈性頭痛時。

臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫→視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻常有一過性視物模糊，早期視力無變化，長時間可引起視神經(jīng)萎縮和失明客觀體征多見于慢性顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高“三主征”

頭痛視神經(jīng)乳頭水腫→

↗

臨床表現(xiàn)

嘔吐↖

臨床表現(xiàn)■意識障礙慢性顱內(nèi)壓增高病人，往往神志淡漠，反應(yīng)遲鈍急性顱內(nèi)壓增高病人，常有明顯地進(jìn)行性意識障礙■典型的生命體征變化（1↑2↓）血壓↑，以收縮壓升高為主，脈搏↓有力，≦60次／分，呼吸↓

■其他癥狀和體征復(fù)視、頭暈、頭皮靜脈怒張ICP增高意識、瞳孔、生命體征典型變化輔助檢查頭顱X線cT及MRI腦血管造影或數(shù)字減影血管造影腰椎穿刺處理原則

非手術(shù)治療手術(shù)治療首先及時、快速、有效處理原發(fā)疾病處理原則非手術(shù)治療

脫水治療(降低顱內(nèi)壓)

激素治療輔助過度換氣

冬眠低溫治療

處理原則

手術(shù)治療

處理原發(fā)病因：手術(shù)（腫瘤腦積水顱內(nèi)血腫）

護(hù)理評估術(shù)前：健康史及相關(guān)因素(一般情況、加重和誘發(fā)因素)

身體狀況（局部、全身、輔助檢查）心理和社會支持狀況術(shù)后：手術(shù)類型、傷口及引流情況生命體征、意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

常見的護(hù)理診斷/問題組織灌注改變有液體不足的危險頭痛潛在性并發(fā)癥腦疝、窒息護(hù)理措施（一）1、降低顱內(nèi)壓力，維持腦組織正常灌注⑴一般護(hù)理：⊙體位抬高床頭15-30度利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫⊙吸氧改善腦缺氧，過度通氣使腦血管收縮，降低腦血流量

護(hù)理措施

（一）

⑴一般護(hù)理：

病情觀察警惕顱高壓增高發(fā)生

⊙適當(dāng)限制入液量，飲食低鹽

(24小時補液量≤2000ml,

尿量≥600ml)

⊙維持正常體溫和防治感染

⊙加強(qiáng)生活護(hù)理慎獨精神護(hù)理措施（一）⑵防止顱內(nèi)壓驟然升高護(hù)理

⊙休息避免血壓突然變化過大⊙確保呼吸道通暢(判斷、處理、觀察）吸痰時注意：管徑細(xì)動作輕徹底有效吸痰

⊙避免劇烈咳嗽和便秘,禁忌高壓灌腸

⊙預(yù)防感冒，及時控制癲癇發(fā)作

⊙躁動的處理

護(hù)理措施

（一）(3)藥物護(hù)理

⊙脫水治療護(hù)理：

藥物：高滲性脫水劑：20%甘露醇125-250ml

利尿性脫水劑：速尿10—20mg

原理：通過組織間滲透壓的作用注意：及時、準(zhǔn)確、快速并觀察尿量，了解脫水效果，必要時行加壓輸液；限制水分輸入，輸液量控制在1500-2000ml/日。不良反應(yīng)：心肝腎功能受損電解質(zhì)紊亂

護(hù)理措施（一）(3)藥物護(hù)理⊙激素治療護(hù)理藥物：地塞米松5—10mg

氫化可的松100mg

原理：穩(wěn)定血腦屏障預(yù)防和減輕腦水腫不良反應(yīng)：消化道應(yīng)激性潰瘍感染

護(hù)理措施

（一）

⑷輔助過度換氣護(hù)理PaO2:90—100mmHgPaCO2:25—30mmHg護(hù)理措施

（一）

⑸冬眠低溫治療護(hù)理

⊙適應(yīng)癥中樞性高熱原發(fā)性腦干損傷嚴(yán)重腦挫裂傷

腦血管病變腦室及鞍區(qū)術(shù)后高熱自主神經(jīng)功能紊亂各種原因引起顱內(nèi)壓居高不降護(hù)理措施（一）⊙禁忌癥全身衰竭、休克、年老、幼兒、嚴(yán)重心血管功能不良者⑸冬眠低溫治療護(hù)理有較強(qiáng)的醫(yī)療安全意識護(hù)理措施（一）★降溫方法●使用冬眠低溫治療時：首先靜脈給予足量冬眠藥物進(jìn)入昏睡狀態(tài)再采用物理降溫措施●停止冬眠低溫治療時：

首先停止物理降溫然后逐漸減量藥物直至停止⊙護(hù)理要點⑸冬眠低溫治療護(hù)理護(hù)理措施（一）★降溫速度：以每小時下降1℃為宜?！锢硐霚囟龋焊販?2—34℃，腋溫31—33℃緩★復(fù)溫：不可過快，以防顱內(nèi)壓反跳?！飮?yán)密觀察病情變化:意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征，脈搏>100次/分，呼吸減慢，血壓<100mmHg，停止或者更換冬眠藥物?！镲嬍场锊l(fā)癥護(hù)理肺部并發(fā)癥低血壓凍傷角膜炎⑸冬眠低溫治療護(hù)理護(hù)理措施（一）⑹腦室引流管護(hù)理

經(jīng)顱骨額角或枕角鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外的方法。腦室引流護(hù)理措施（一）⑹腦室引流管護(hù)理引流管放置長度成人：4—5cm兒童：3—4cm⊙引流管放置目的：★搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài)，如枕骨大孔疝?！镒砸鞴茏⑷朐煊皠┝窟M(jìn)行腦室系統(tǒng)檢查同位素行核素檢查，明確診斷和定位抗生素控制感染護(hù)理措施（一）⑹腦室引流管護(hù)理⊙引流管放置目的：★引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥，減少蛛網(wǎng)膜粘連，術(shù)后早期控制顱內(nèi)壓。腦室引流管護(hù)理（6）①

引流管的位置

早期引流管口最高處距離側(cè)腦室10—15cm。為維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，切記：勿過高、勿過低②

引流的速度及量每日引流量＜500ml過多易發(fā)生電解質(zhì)紊亂

腦室引流管護(hù)理（6）引流速度的控制

早期的控制特別注意引流速度，禁忌：流速勿過快量過多。

腦室引流管護(hù)理（6）引流速度的控制腦室塌陷形成負(fù)壓吸附硬腦膜下或硬腦膜外血腫腦室系統(tǒng)壓力不平衡腫瘤出血小腦中央向上疝入小腦幕裂孔

驟然減壓的危險腦室引流管護(hù)理（6）③

保持引流通暢引流不通暢的原因

（內(nèi)）顱內(nèi)壓低于120—150mmH2O

引流管防入腦室過深過長管口吸附于腦室壁小凝血塊或碎的腦組織堵塞（外）受壓扭曲成角折疊脫落腦室引流管護(hù)理（6）

引流不通暢的處理

◆引流袋放置正常高度

◆在X線下將引流管緩慢向外抽出

◆輕輕旋轉(zhuǎn)引流管，管口離開腦室壁

◆嚴(yán)格消毒，用無菌注射器輕輕向外抽吸﹡切記：不可高壓注入必要時拔除腦室引流管

腦室引流管護(hù)理（6）引流不通暢的處理

引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊、脫落。

腦室引流管護(hù)理（6）④

嚴(yán)格遵守嚴(yán)格無菌操作

每天更換引流袋一次，裝置保持密封、無菌。⑤

觀察并記錄引流腦脊液的顏色、性質(zhì)及量，腦室引流管放置一般3－4天，不超過５－７天。腦室引流管護(hù)理（6）腦脊液的觀察與判斷正常腦脊液是無色透明、無沉淀。術(shù)后1-2天腦脊液略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃。若腦脊液中有大量鮮紅色血液，提示腦室內(nèi)出血。感染的腦脊液為混濁、絮狀物或毛玻璃樣。腦室引流管護(hù)理（6）⑥拔管護(hù)理

夾閉引流管：拔管前一天夾閉引流管了解腦脊液循環(huán)是否通暢顱內(nèi)壓是否再次升高夾管后初期：嚴(yán)密觀察病情變化判斷有無顱內(nèi)壓增高癥狀若有可暫緩行拔管拔管后：觀察有無腦脊液漏必要時給予縫合保持傷口敷料清潔干燥護(hù)理措施（二）維持正常的體液容量作好嘔吐、脫水治療護(hù)理、觀察記錄24小時出入液量。護(hù)理措施（三）

⊙緩解疼痛

★

有效降低顱內(nèi)壓

★鎮(zhèn)痛護(hù)理措施（四）1、嚴(yán)密觀察病情變化格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分法護(hù)理措施（四）2、生命體征3、瞳孔4、顱內(nèi)壓監(jiān)測