慢性腎功能衰竭講解

慢性腎功能衰竭

孫立華目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)病因和發(fā)病機制2第三節(jié)臨床表現(xiàn)3第四節(jié)實驗室和其他檢查4第五節(jié)治療5思考如何理解“慢性腎功能衰竭”？尿毒癥？病因？表現(xiàn)？診斷？治療？預后？腎功能？腎功能檢查？腎小球濾過率（GFR）1200ml120ml/min內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）尿素氮（BUN）思考第一節(jié)概述定義：是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭分四期：代償期

氮質(zhì)血癥期

腎衰竭期

尿毒癥期一、概述一、概述分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期SCr(μmol/L)＜133178～450450～707＞707GFR減至正常的50～80%25～50%10～25%＜10%第二節(jié)病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制各型原發(fā)性腎小球腎炎，繼發(fā)于全身性疾病，慢性腎臟感染性疾患，先天性腎臟疾患均可引起慢性腎衰在我國最常見的病因依次是：原發(fā)性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎等二、病因和發(fā)病機制第三節(jié)臨床表現(xiàn)㈠水電解質(zhì)和酸堿平衡三、臨床表現(xiàn)⒈鈉、水平衡失調(diào)：慢腎衰時腎臟調(diào)節(jié)鈉水的功能很差，常有水鈉儲留。當有體液喪失時，易發(fā)生血容量不足，引起殘腎功能惡化。⒉鉀的平衡失調(diào)：慢腎衰時常出現(xiàn)高血鉀⒊代謝性酸中毒⒋鈣磷平衡失調(diào)：繼發(fā)性甲旁亢⒌高血鎂慢性腎衰早期，往往無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥及基礎(chǔ)疾病的癥狀，晚期才逐漸表現(xiàn)出尿毒癥癥狀。三、臨床表現(xiàn)㈡各系統(tǒng)癥狀⒈心血管和肺癥狀⑴高血壓和左心室肥大⑵心力衰竭：是常見死亡原因之一⑶心包炎：分為尿毒癥性或透析相關(guān)性心包炎⑷動脈粥樣硬化⑸呼吸系統(tǒng)癥狀：肺水腫、尿毒癥肺炎三、臨床表現(xiàn)⒉血液系統(tǒng)表現(xiàn)⑴貧血⑵出血傾向⑶白細胞異常⒊精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏，失眠，性格改變，神經(jīng)肌肉興奮性增加腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變⒋胃腸道表現(xiàn)：食欲不振，惡心嘔吐，消化道出血⒌皮膚癥狀㈡各系統(tǒng)癥狀三、臨床表現(xiàn)㈡各系統(tǒng)癥狀三、臨床表現(xiàn)⒎內(nèi)分泌失調(diào)：血漿腎素正?；蚪档突钚跃S生素D與EPO降低胰島素、甲狀旁腺素等滅活減少性功能障礙⒏并發(fā)感染：以肺部感染最常見⒐代謝失調(diào)：體溫過低、糖耐量降低、高尿酸血癥、脂代謝異常⒍腎性骨營養(yǎng)不良：包括纖維性骨炎，骨性軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，腎性骨硬化癥病因：活性維生素缺乏繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良鋁中毒與鐵負荷過重㈡各系統(tǒng)癥狀第四節(jié)實驗室及其它檢查實驗室檢查影像檢查四、實驗室及其它檢查有哪些項目？四、實驗室及其它檢查四、實驗室及其它檢查診斷要點病史臨床表現(xiàn)輔助檢查討論第五節(jié)治療治療要點五、治療一般治療病因治療對癥治療討論五、治療休息和活動飲食護理①

限制蛋白飲食：GFR＜50ml／min，必須進行適當?shù)牡鞍踪|(zhì)限制，其中60％以上的蛋白質(zhì)必須是高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白★蛋白質(zhì)攝人量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整：GFR為10～20ml／min者，每日用0．6g／kg＞20ml／min者，可加5g＜5ml／min者，僅能每日用約20g一般治療五、治療②

高熱量飲食：可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫的消耗熱量每日約需30kcal／kg③

除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜嚴格限鹽尿量每日超過lL，一般無需限制飲食中的鉀低磷飲食，每日不超過600mg有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格控制進水量尿少限鉀一般治療五、治療對癥治療⒈水、電解質(zhì)失調(diào)

①鈉﹑水平衡失調(diào)：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝人水腫較重，可試用呋塞米20mg，每日三次如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴格限制水的攝入★每日宜為前一日的尿量再加水500ml②高鉀血癥：高鉀血癥>6．5mmol并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，必須緊急處理★緊急處理措施：①10%葡萄糖酸鈣20ml，靜脈注射②5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注③25%～50%葡萄糖100～250ml加胰島素(6g糖：1IU胰島素)④急癥透析(首選血液透析)五、治療對癥治療⒉心血管和肺并發(fā)癥慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，宜減少水鹽攝入。如果利尿效果不理想可用透析療法脫水。降壓藥的使用與一般高血壓患者相同。尿毒癥心包炎應(yīng)積極透析，每天1次，透析約一周后，可望改善。如出現(xiàn)心包壓塞征象時，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開引流。

心力衰竭治療方法與一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。特別應(yīng)注意的是要強調(diào)清除鈉、水潴留，使用較大劑量呋塞米，必要時作透析超濾。

尿毒癥肺炎可用透析療法，能迅速獲得療效。五、治療對癥治療⒊血液系統(tǒng)并發(fā)癥維持性慢性透析，能改善慢性腎衰的貧血。在沒有條件使用EPO者，如果血紅蛋白小于60g／L，應(yīng)予小量多次輸血。證實有缺鐵者應(yīng)補充鐵劑及葉酸。紅細胞生成素(EPO)治療腎衰竭貧血，其療效顯著。開始時，EPO每次用量為50U／kg，每周用3次，除血液透析患者靜脈注射較方便外，其它患者均應(yīng)皮下注射。每月查一次血紅蛋白和血細胞比容如每月Hb增加少于10g／L或HCT少于0.03，則須增加EPO的每次劑量25U／kg，直至Hb上升至120g／L或HCT上升至0.35。此時EPO劑量可逐漸減少，在維持上述水平的前提下，每個月調(diào)整1次，每次減少EPO量約25U／kg。五、治療對癥治療應(yīng)選用腎毒性較小的抗生素。經(jīng)腎排泄的抗生素，可給予一次負荷劑量后，按GFR下降的情況調(diào)整其劑量。⒋感染：五、治療對癥治療5.神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀：充分地透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。骨化三醇和加強補充營養(yǎng)可改善部分患者肌病的癥狀。使用EPO可能對肌病亦有效?！罟腔糩1，25(OH)2O3]的使用指征是腎性骨營養(yǎng)不良癥，多見于長期作透析的患者。本藥可使小腸吸收鈣增加，并調(diào)節(jié)骨質(zhì)的礦化。對骨軟化癥療效頗佳，對腎性骨營養(yǎng)不良癥所伴發(fā)的肌病性肌無力以及纖維性骨炎也有一定療效。五、治療對癥治療6．其他：糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量；皮膚瘙癢時對癥處理。

五、治療對癥治療五、治療透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在臨床應(yīng)用上可互為補充。慢腎衰當血肌酐高于707μmol／L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，便應(yīng)透析治療。透析療法五、治療透析療法五、治療血液透析這是最常用的方式。一般每周作血液透析3次，每次4～6小時。每次透析時間長短，視透析膜性能及臨床病情綜合決定。如能堅持合理的透析，不少患者能存活20年以上。基本原理是濾過器模擬腎小球的濾過功能，其濾過膜采用人工制造的高通透性的合成膜，比如聚砜膜、聚丙烯腈膜，其生物相容性好，病人耐受好；對流與彌散同時進行以達非常好的水分及溶質(zhì)的清除，同時補充大量置換液(每4小時約18L)，以達到完好的水、電解質(zhì)、酸堿平衡。五、治療血液透析五、治療腹膜透析腹透對病人的心血管血流動力學擾亂小，老年、兒童等病人易耐受，也有長期存活超過5年的報告。在下腹部手術(shù)植入一個永久性的腹膜透析管，常用的帶2個氈套的Tench-hoff硅膠腹透管，每次輸入透析液2L進腹腔，保留6小時，利用虹吸原理，將透析液(含毒素)放出，再置人清潔的腹透液，這樣1天交換4次，(白天做3次，夜里保留1次)。利用腹膜(