醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 壓瘡的分期及護(hù)理課件

壓瘡的分期及護(hù)理王莉娟壓瘡的分期及護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握壓瘡的概念二、了解壓瘡的發(fā)生原因三、掌握壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)四、掌握壓瘡的護(hù)理五、了解壓瘡的預(yù)防措施什么是壓瘡？壓瘡是指身體局部組織長期受壓，造成局部組織血運(yùn)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常功能，從而導(dǎo)致局部組織損傷和壞死。壓瘡發(fā)生原因外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡發(fā)生原因

壓瘡發(fā)生外源性因素

壓瘡發(fā)生內(nèi)源性因素傳統(tǒng)壓瘡分期淤血紅潤期炎癥浸潤期潰瘍期淺度潰瘍期深度潰瘍期淤血紅潤期

壓瘡初期，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力去除持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。為可逆性改變。

炎癥浸潤期

紅腫部位繼續(xù)受壓，局部靜脈瘀血。表現(xiàn)為局部皮膚紫紅色，皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，有疼痛感。淺潰瘍期

淺度潰瘍期:表皮水泡破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成。淺潰瘍期

淺度潰瘍期:表皮水泡破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成。深潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組侵易引起敗血癥，造成全身感染。

NPUAP壓瘡分期一期二期三期四期不可分期深部組織損傷期壓瘡分期——一

一期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。壓瘡分期——二二期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。

壓瘡分期——三三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。

壓瘡分期——三三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。

壓瘡分期——四四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。

壓瘡分期——五不可分期：缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或/和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。壓瘡分期——六

深部組織損傷區(qū)：由于壓力或\和剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰。壓瘡好發(fā)部位

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。

臥位不同，好發(fā)部位也不同。

仰臥位

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位

耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位

耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位壓瘡的護(hù)理淤血紅潤期

1、去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)翻身

2、使用透明貼壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理——防治結(jié)合重在預(yù)防壓瘡的護(hù)理炎性浸潤期保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。a.小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。b.大水泡：用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不必剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。壓瘡的護(hù)理潰瘍期對(duì)于潰瘍和不可分期的壓瘡先清創(chuàng)，必要時(shí)送檢分泌物培養(yǎng)，選用合適的護(hù)理產(chǎn)品壓瘡的預(yù)防一、間接性解除壓力

1、翻身動(dòng)作輕柔大于30度枕頭支撐

2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

3、使用適當(dāng)?shù)淖o(hù)具壓瘡的預(yù)防二、避免潮濕及排泄物的刺激1、保持皮膚清潔干燥2、及時(shí)清理排泄物3、使用護(hù)膚用品壓瘡的預(yù)防三、加強(qiáng)營養(yǎng)進(jìn)食高熱量，高蛋白、高維生素、易消化化得食物不能經(jīng)口進(jìn)食——腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)根據(jù)病人情況不合適的血制品壓瘡的預(yù)防

四、正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊要適度，襯墊應(yīng)平整。觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。壓瘡的預(yù)防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼傷口的濕性愈合理論1、保持濕潤，有利于壞死組織的溶解

2、維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)

3、促進(jìn)多種生長因子的釋放

4、無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷

5、保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

備用工具&資料壓瘡的預(yù)防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼壓瘡的預(yù)防三、加強(qiáng)營養(yǎng)進(jìn)食高熱量，高蛋白、高維生素、易消化化得食物不能經(jīng)口進(jìn)食——腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)根據(jù)病人情況不合適的血制品什么是壓瘡？壓瘡是指身體局部組織長期受壓，造成局部組織血運(yùn)障礙，組織營養(yǎng)缺