人造血管動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺穿刺研究進展

人造血管動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺穿刺研究進展摘要：人造血管動靜脈內(nèi)瘺(ＡＶＧ)是在自體動靜脈內(nèi)瘺失功后維持性血液透析通路的首選。但反復(fù)多處穿刺AVG會引起人造血管內(nèi)膜增生和吻合口近端靜脈狹窄，甚至形成血栓、動脈瘤。正確使用、護理AVG對延長內(nèi)瘺使用壽命具有重要作用。本文從穿刺時機、穿刺方法、穿刺針的選擇、穿刺方向、穿刺間距、針尖斜面、壓迫止血等方面對AVF護理研究進展進行闡述，為AVF使用、護理提供參考。關(guān)鍵詞：人造血管；動靜脈內(nèi)瘺；穿刺研究動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者要走的一條血管通道，但由于自身的血管狀況較差，或者在多次使用自體動靜脈內(nèi)瘺后，自體血管無法再利用，所以選擇自體、異體和人造血管作為支架。人造血管的生物相容性好，長期通暢率高，血流量大，可任意選擇，可反復(fù)穿刺。人造血管內(nèi)瘺的穿刺和良好的護理可以延長其應(yīng)用的時間。一、AVG穿刺（一）穿刺時機AVF術(shù)后至少10d后進行穿刺，而AVG則需要等待更長的時間，選用ePTFE材料行AVG術(shù)后，由于移植物管壁較多空隙存在，導(dǎo)致血清滲出，出現(xiàn)移植側(cè)肢體水腫；移植物腔內(nèi)壓力越大，越易出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的水腫。術(shù)后2周或更長，在移植物與周圍血管粘連后水腫開始消退，才可以進行穿刺。（二）血流方向判斷一般AVG可通過人工血管走行區(qū)正中以手指阻斷人工血管，但對動靜脈吻合口距離近者需通過觸診：壓迫AVG中點阻斷血流、另一只手觸摸受壓點兩側(cè)血管、有搏動者為動脈側(cè)，無搏動者為靜脈側(cè)[[1]]。（三）穿刺方法繩梯式穿刺，距離原則同AVF，即穿刺點距吻合口至少3cm，動靜脈穿刺點間距至少5cm，兩次穿刺點之間至少0.5~1cm[[2]]。穿刺角度更大，為30°～40°[[3]]。①即穿型AVG：PTFE-彈性層-PTFE的特殊三明治結(jié)構(gòu)，中層的彈性層可在穿刺后快速回縮，降低出血風(fēng)險[[4]]。②對于“Ｕ”形人造血管，可以將動靜脈端反方向穿刺，在針尖都向上的情況下靜脈端從上往下穿刺，動脈端從下往上穿刺反之亦可。這樣可以最大限度隔開動靜脈針的距離減少在循環(huán)，提高病人透析質(zhì)量。③對于“Ｊ”形人造血管，在人造血管上取一點作動脈穿刺引血，穿刺方向最好是迎動脈血流進入人造血管的方向。為了減少血液再循環(huán)率，在上臂非吻合靜脈或四肢其他表淺靜脈作靜脈穿刺回血。每次穿刺角度根據(jù)手術(shù)醫(yī)生置管深淺進針角度在30～45°進針，有穿破感放平針尖在進針少許。二、穿刺針的選擇穿刺針選擇有兩種常用戴翼的金屬內(nèi)瘺針，還有一種是套管是內(nèi)瘺針。為了保證血液流動，所選用的針頭應(yīng)該有一個后部的孔洞。為了減少病人的疼痛，應(yīng)該選用適當(dāng)?shù)拇┐提榌[5]]。劉小平建議，在第一期應(yīng)用17號內(nèi)瘺管，3次后，選擇16號[[]]。DeborahJ.Brouwer建議，目前很多血液透析單位的血液流量已經(jīng)提高到350-500毫升/分鐘，針頭大小應(yīng)擴大到14-15，如果泵前動脈壓力下降到-200--250mmHg，那么就說明穿刺針的大小要增大[[6]][[7]]。三、穿刺方向作一般靜脈穿刺進針的角度為20°，但內(nèi)瘺血管管壁較厚，進針角度應(yīng)在30°~40°[[8]]。穿刺前先用食指指腹仔細探明血管走向、深淺及管壁厚度，消毒皮膚，扎上止血帶，止血帶松緊根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃皮膚，使其固定，皮膚松馳者，同時用左手食指和右手中指分別繃緊血管兩側(cè)皮膚，使血管不易滾動，一般從血管右側(cè)進入；血管壁硬者，從血管上方進針，且角度宜大，針頭斜面已進入血管再平行進針少許[[9]]。穿刺失敗時，不宜在同一部位反復(fù)穿刺，再穿刺時，一定要壓迫穿刺失敗部位，避開血腫，選同一血管時，靜脈穿刺點要選近心端再作穿刺[[10]]。四、穿刺間距動、靜脈的穿刺針針距距應(yīng)至少5cm，動靜脈穿刺針不可在同一水平面穿刺，否則不利于拔針止血[[11]]。穿刺角度:保證穿刺部位的愈合，穿刺針斜面應(yīng)向上，穿刺角度為45°，不宜過大或過小。穿刺針進入血管后，不要旋轉(zhuǎn)角度，否則會損傷AVG前壁的血管內(nèi)膜。更要避免穿透后壁[[12]]。五、針尖斜面（一）針尖斜面向上進針當(dāng)針尖斜面正向上進針的時候，我們可以看到穿刺形成的針眼創(chuàng)口面積是這樣的，相對于后續(xù)的兩種穿刺方法，創(chuàng)口面積較小，創(chuàng)口規(guī)整更有利于傷口的愈合。采取此種方法穿刺，是對血管損傷最小的方法，可以有效的避免血管損傷造成血栓形成，以及減少拔針時出的血風(fēng)險。（二）針尖斜面向左或右進針當(dāng)針尖斜面?zhèn)认蜻M針的時候，形成的穿刺針眼異形不規(guī)整，這樣的創(chuàng)口面積增大，在穿刺的過程造成血管的損傷幾率更大，也可能給患者造成不良的疼痛體驗，同時存在拔針后出血和創(chuàng)口愈合緩慢的風(fēng)險[[13]]。但有相關(guān)研究說明，針尖斜面?zhèn)认蜻M針有利于減輕患者的疼痛體驗[[14]]。（三）針尖斜面向下進針當(dāng)針尖斜面正向下的時候，形成的穿刺針眼如下，有著明顯的針眼大，但形狀規(guī)整，但因為創(chuàng)口面積大，血管不能完全包裹緊穿刺針，在治療中存在滲血的風(fēng)險，拔針后針眼大造成愈合更加緩慢，甚至造成拔針后出血的情況[[15]]。六、壓迫止血①在拔出針頭的時候，要在皮膚穿刺點上方0.2-0.3cm的地方進行按壓[[16]]。②應(yīng)做到拔針和按壓的動作協(xié)調(diào)，以減少血管的損傷。動脈端的壓力稍微大一點，就能保證壓迫的力度，同時還能保持針頭的顫抖，同時還能控制出血，防止人造血管因為壓力過大而堵塞[[17]]。③壓迫時間一般在1-2小時左右，具體取決于患者本身的凝血情況[[18]][[19]]。結(jié)語：本研究中,對穿刺時機、穿刺方法、穿刺針的選擇、穿刺方向、穿刺間距、針尖斜面、壓迫止血等方面對AVF護理研究進展進行闡述，因此在今后臨床護理工作中有必要針對性地開展相關(guān)方面的技術(shù)改進和探索;進一步提升醫(yī)護人員及病人對于人工血管內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)插管時應(yīng)遵循正確合理化原則,提高其安全性與有效性、減少手術(shù)操作過程中出現(xiàn)的感染現(xiàn)象,從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。參考文獻：[1]時明濤.自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析病人的應(yīng)用對比及安全性分析[J].安徽醫(yī)藥,2021,25(11):2248-2251.[2]王祥花,肖敬華,楊芳芳,等.聚四氟乙烯人造血管動靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用及護理[J].齊魯護理雜志,2020,26(3):126-127.[3]陳丹,趙余曉,趙俐玲.多點穿刺尿激酶溶栓治療人造血管動靜脈內(nèi)瘺急性血栓的護理[J].護理學(xué)雜志,2020,31(17):13-14.[4]沈明珠,杜愛燕,范建楨,等.人造血管動靜脈內(nèi)瘺患者的護理[J].醫(yī)療裝備,2021,30(5):149-150.[5]幸啊明,稂芬,蔣重和.8例低血壓患者行人造血管動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的圍術(shù)期護理[J].醫(yī)藥前沿,2019,7(29):253-254.[6]樊孝文,鄒琴.人造血管內(nèi)瘺及自體動靜脈內(nèi)瘺用于血液透析患者的臨床比較[J].心腦血管病防治,2019(2):125-127.[7]張麗紅,詹申,肖光輝,等.即穿型人造血管與肝素涂層人造血管在終末期腎病患者建立動靜脈內(nèi)瘺中的長期效果觀察[J].中國血液凈化,2019,18(10):701-704.[8]伍強,楊鐵城,孫艷,等.Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)在人造血管動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2021,11(4):342-343.[9]鄢艷,陳欽開,王瑜,等.人造血管動靜脈內(nèi)瘺在血液凈化中的臨床應(yīng)用[J].臨床內(nèi)科雜志,2020,24(12):814-816.[10]劉靜.15例人造血管建立動靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護理體會[J].中國保健營養(yǎng)（上旬刊）,2019,23(4):1863-1864.[11]彭民,徐忠華,沈水春,等.彩色多普勒檢測人造血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的應(yīng)用價值[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2019,20(1):41-42,46.[12]陳達紅,羅珍盧,李滌清.對進行人造血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的慢性腎功能衰竭患者實施細節(jié)優(yōu)化護理的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2019,17(2):267-268.[13]聶小蘭,祁愛蓉,程靜刁.人造血管移植建立動靜脈內(nèi)瘺患者的觀察與護理[J].當(dāng)代護士（學(xué)術(shù)版）,2020(3):11-13.[14]廖月,郭金英,廖潔.聚四氟乙烯人造血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2019,10(8):44-45,36.[15]姜惠麗.人造血管移植物動靜脈內(nèi)瘺的使用及維護管理現(xiàn)狀[J].齊魯護理雜志,2019,25(3):11-14.[16]郭靜,陶仁海,馮立,等.人造血管移植建立動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)配合[C].//中華護理學(xué)會第15屆全國手術(shù)室護理學(xué)術(shù)交流會議論文集.2021:8