靜脈輸液治療中病人的安全

靜脈輸液治療中病人的安全四川省人民醫(yī)院急診內(nèi)科靜療小組黃堅(jiān)huangjian3@靜療?？浦v課資料可愛(ài)的琪琪輸液后，生命被定格在5歲病人安全的定義

美國(guó)國(guó)家病患安全基金會(huì)(NationalPatientSafetyFoundation,NPSF)於

1999年定義病人安全如下：病人安全是避免、預(yù)防及改善健康照護(hù)過(guò)程中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)與傷害病人安全的定義

病人安全(PatientSafety)已是世界衛(wèi)生組織(WHO)強(qiáng)調(diào)的義題：INPUTPROCESSOUTPUT將生病的人安全的治療過(guò)程健康的人病人安全的國(guó)際趨勢(shì)

1999年至2004年間美國(guó)、英國(guó)、澳州、紐西蘭及日本等國(guó)家、對(duì)于病人安全的問(wèn)題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來(lái)歐美國(guó)家最重視的義題

據(jù)美國(guó)國(guó)家科學(xué)研究院的附屬醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)（IOM)，1999年12月發(fā)表的醫(yī)療疏失報(bào)告指出美國(guó)每年因可避免而未避免的醫(yī)療疏失造成的死亡人數(shù)為每年44,000人至98,000人。居當(dāng)年十大死因的第八位

2000年6月英國(guó)國(guó)家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(NationalHealthService)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)告：1999年當(dāng)年，至少有400名英國(guó)人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時(shí)將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥。

據(jù)中國(guó)安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液已給人類帶來(lái)重大災(zāi)難。我國(guó)已成了重災(zāi)區(qū)。

我國(guó)衛(wèi)生部2005年1月發(fā)布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》把患者安全作為重要組成部分。并在《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》中將“提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性”作為醫(yī)院管理年的工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求之一。2007年8月，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺親自帶隊(duì)在貴州督導(dǎo)醫(yī)院管理年活動(dòng)時(shí)明確指出：加強(qiáng)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，是衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要內(nèi)容。保障醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的重中之重，醫(yī)療安全的核心目標(biāo)就是要保障患者安全世界衛(wèi)生組織（WHO）1979年制訂的戰(zhàn)略目標(biāo)是：

“2000年人人享有衛(wèi)生保健”中國(guó)輸液治療的現(xiàn)狀

有資料顯示，中國(guó)每年輸液約50億次，而80%以上的住院患者接受靜脈輸液治療，85%的護(hù)士用于靜脈輸液的時(shí)間超過(guò)75%中國(guó)輸液治療狀況

某代表性三甲醫(yī)院

年份輸液品種數(shù)治療類品種數(shù)輸液總數(shù)袋/瓶輸液占總藥費(fèi)比%19961854033438.491999321776874711.6920025031119687810.7420045636151585911.39如何保證患者輸液安全？安全輸液醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范安全化

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止輸液病人、藥物發(fā)生錯(cuò)誤

通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤，保障每一位患者的安全。建立及落實(shí)輸液不良事件報(bào)告制度和上報(bào)程序，護(hù)士知曉并能自覺(jué)執(zhí)行這些制度和程序，及時(shí)報(bào)告輸液不良反應(yīng)事件。嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)生輸液不良事件時(shí)及時(shí)進(jìn)行分析。二、正確選擇穿刺部位及血管通道器材護(hù)士應(yīng)明確穿刺部位的選擇原則；由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，下肢靜脈不應(yīng)作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位。主動(dòng)評(píng)估病人，根據(jù)病人病情、治療方案、藥物性狀正確選擇血管通道器材：強(qiáng)刺激性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值低于5或高于9及滲透壓大于600mOsm/L的液體或細(xì)胞毒性藥物使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。強(qiáng)刺激性高危藥物建議使用中心靜脈導(dǎo)管輸入。如病人拒絕則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書(shū)。接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后病人，有可能存在瘺管或其他的禁忌癥，在他們的上肢放置留置工具前要咨詢醫(yī)師并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。不得在置有血管通道器材的一側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶，但可以在導(dǎo)管所處位置的遠(yuǎn)心端使用。

三、安全使用藥物

患者用藥安全方面存在的問(wèn)題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占1/3以上，是患者安全的重點(diǎn)。診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記。

高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。在執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑時(shí)要注意藥物配伍禁忌。病人使用強(qiáng)刺激性高危藥物時(shí)，床邊應(yīng)掛“防外滲安全警示”標(biāo)識(shí)，護(hù)士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預(yù)防措施及出現(xiàn)藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，出現(xiàn)藥物外滲時(shí)使用藥物外滲專科護(hù)理記錄單。四、減少輸液微粒的產(chǎn)生輸液環(huán)境國(guó)外的情況：20世紀(jì)六七十年代，在美、英、加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家已逐漸開(kāi)展起來(lái)靜脈輸液配置中心(PIVAS)式輸液醫(yī)院配液中心對(duì)輸液安全的意義衛(wèi)生部<醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定>逐步建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心(室),實(shí)行集中配制意義:減少臨床配制過(guò)程污染藥師參與處方審核藥品/耗材節(jié)約操作人員防護(hù)改善20世紀(jì)8O年代后，上海、北京等多家醫(yī)院先后建立了靜脈藥物配置中心(ph~cyintravenousadmixture$ervice$，PIVA)。國(guó)內(nèi)的情況：采用密閉式輸液，禁止開(kāi)放式輸液；所有的輸液管必須配有終端過(guò)濾器。規(guī)范輸液配伍管理，同時(shí)添加幾種藥物時(shí)要先確認(rèn)藥物間有無(wú)配伍禁忌。改進(jìn)安瓿的切割與消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿鋸痕長(zhǎng)為1/4周，開(kāi)啟安瓿前對(duì)折斷的部位進(jìn)行消毒。加藥時(shí)避免使用過(guò)粗針頭及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加藥，并嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，注射器不得重復(fù)使用。建議使用無(wú)針系統(tǒng)。五、提高輸液速度的準(zhǔn)確性根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥液性質(zhì)等進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。建議使用電子輸液設(shè)備。選擇電子輸液設(shè)備時(shí)，應(yīng)考慮設(shè)備的安全性能并定期檢測(cè)設(shè)備性能。加強(qiáng)輸液巡視及做好床邊交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常輸液速度，確保輸液安全。六、控制輸液的溫度低溫液體配制輸注藥物的溶解速度變緩局部和全身的癥狀國(guó)內(nèi)外加溫輸液的現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外研究表明輸入經(jīng)適當(dāng)加溫后的液體可減小輸入液體與人體血液間的溫差,消除因體溫下降導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥加熱型輸液器高效換能加熱板輸液加熱貼加熱型輸液器的原理

輸液時(shí)將輸液溫度提高至接近人體的體溫溫度，實(shí)現(xiàn)“體溫輸液”的新理念。七、防范與減少臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)

建立及落實(shí)輸血不良事件報(bào)告制度和上報(bào)程序，護(hù)士知曉并能自覺(jué)執(zhí)行這些制度和程序，及時(shí)報(bào)告輸血不良反應(yīng)事件。嚴(yán)格落實(shí)輸血雙人核對(duì)制度，減少輸血錯(cuò)誤的發(fā)生。在實(shí)施輸血治療前應(yīng)取得病人同意并簽署知情同意書(shū)。全血和/或成分血應(yīng)從血庫(kù)或?qū)ｉT(mén)存放血液的低溫冰箱中取出30分鐘內(nèi)輸入，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。除生理鹽水外，任何藥物及液體不能加入全血和/或成分血中。按照《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》，使用輸血安全護(hù)理單。輸血后的血袋應(yīng)及時(shí)送回輸血科保存。

八、提高PICC置管安全性

管理層面：建立與落實(shí)PICC置管技術(shù)準(zhǔn)入、告知、不良事件的上報(bào)以及PICC會(huì)診制度，制定PICC置管及維護(hù)的操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)方面：護(hù)理部對(duì)PICC?？谱o(hù)理技術(shù)有規(guī)范培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)護(hù)士定期接受相關(guān)培訓(xùn)。創(chuàng)新技術(shù)：條件許可的盡量使用B超引導(dǎo)下PICC穿刺技術(shù)。開(kāi)設(shè)PICC導(dǎo)管?？崎T(mén)診，提供專項(xiàng)技術(shù)。建立PICC質(zhì)控小組，每季度召開(kāi)會(huì)議一次，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。根據(jù)《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》，使用PICC?？谱o(hù)理單。九、提高PICC置管病人帶管的安全性建立和落實(shí)PICC置管病人的健康教育和安全指引，專責(zé)護(hù)士能熟練指導(dǎo)病人和處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。建立PICC置管病人的檔案，可隨時(shí)查閱病人的相關(guān)資料。帶管病人知曉導(dǎo)管的自我維護(hù)注意事項(xiàng)。十、防范與減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行導(dǎo)管感染率的監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒產(chǎn)品。進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)應(yīng)實(shí)施最大限度的無(wú)菌屏障。實(shí)施操作前后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。進(jìn)行靜脈穿刺及導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，按要求進(jìn)行皮膚消毒并正確使用敷料。肝素帽/注射接口消毒：必須用力摩擦，完全待干后方可連接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更換一次，必要時(shí)隨時(shí)更換。輸注配伍禁忌藥液或血液、TPN、甘露醇等特殊藥液時(shí)，應(yīng)間隔給藥并正壓脈沖沖洗導(dǎo)管。建立導(dǎo)管維護(hù)指南，正確使用導(dǎo)管維護(hù)專用記錄單。每日進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告和處理，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。帶管病人出院時(shí)有書(shū)面告知維護(hù)注意事項(xiàng)、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)；病人需要咨詢時(shí)知曉聯(lián)系方式，醫(yī)院隨時(shí)能為病人提供咨詢、指導(dǎo)服務(wù)。建議成立全省PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，病人在生活所在地能享受導(dǎo)管的

十一、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，要用實(shí)際行動(dòng)來(lái)確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。我所知道的我所想說(shuō)的我所說(shuō)的他所想聽(tīng)的他所聽(tīng)到的他所理解的他所接受的他所記住的100%90%70%40%10-30%溝通中的信息衰減十二、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求清潔的醫(yī)療可以拯救生命。要用實(shí)際行動(dòng)來(lái)減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，確保臨床操作的安全性。思考穿刺前的評(píng)估效果—輸液安全穿刺工具選擇實(shí)施輸液皮膚準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)選擇把事情做好實(shí)施穿刺做正確的做事靜脈輸液小組安全輸液小組轉(zhuǎn)換輸后的管理培訓(xùn)醫(yī)療安全新觀念病人安全三大構(gòu)面政府體系病人安全現(xiàn)況分析策略與方案社會(huì)體系醫(yī)療體系現(xiàn)況分析策略與方案現(xiàn)況分析策略與方案事實(shí)上我們對(duì)于規(guī)矩、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、方法和步驟都比較“知道”甚至相當(dāng)“知道”，但絕大多數(shù)人并未“做到”或“做好”，其中的原因很多，但缺乏有效執(zhí)行卻是共同和一致的。什么是執(zhí)行力

執(zhí)行力就是在每一環(huán)節(jié)都力求完美，切實(shí)執(zhí)行

戴爾電腦麥克.戴爾什么是執(zhí)行力

執(zhí)行力就是任用會(huì)執(zhí)行的人

聯(lián)想集團(tuán)柳傳志

今天我們能做什么？如果沒(méi)有行動(dòng)，世界上再好的哲理也只能是空談！－金克拉9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Sunday,February9,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。20:58:5620:58:5620:582/9/20258:58:56PM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無(wú)以廣才，非志無(wú)以成學(xué)。2月-2520:58:5620:58Feb-2509-Feb-2512、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。20:58:5620:58:5620:58Sunday,February9,202513、志不立，天下無(wú)可成之事。2月-252月-2520:58:5620:58:56February9,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn