精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索完美版課件

精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索文檔ppt中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃將在下半年或明年啟動(dòng)。”日前，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍教授在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議年學(xué)術(shù)啟動(dòng)會(huì)上透露，3月11日，科技部召開(kāi)國(guó)家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議。會(huì)議敲定，在2030年前，中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療將投入600億元，其中中央財(cái)政支付200億元，企業(yè)和地方財(cái)政配套400億元。GeorgeHerbertWalkerBush發(fā)動(dòng)海灣戰(zhàn)爭(zhēng)—地毯式轟炸（1991年1月17日~2月28日）GeorgeWalkerBush的伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)—定點(diǎn)斬首（2003年3月20日）精準(zhǔn)性肝臟外科不是一種單純的手術(shù)技巧，而是一種外科理念治療前對(duì)肝臟生理、病理、生化、解剖以及病人全身情況充分評(píng)估精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)操作，追求徹底去除目標(biāo)病灶，最大限度地有效保留結(jié)構(gòu)、功能正常的肝組織，對(duì)全身干擾影響小，減少并發(fā)癥治療后合理的液體治療，營(yíng)養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，功能恢復(fù)肝臟外科的19世紀(jì)以前:

解剖學(xué)家對(duì)肝臟解剖的早期探索

19世紀(jì)末期至第二次世界大戰(zhàn)后:

探索性嘗試肝切除二戰(zhàn)后至二十世紀(jì)八十年代:

規(guī)則性肝葉切除二十世紀(jì)八十年代至二十世紀(jì)末期:

解剖性肝段切除二十一世紀(jì)：精準(zhǔn)肝臟外科Herophilus(334–280BC)Galen(130–200AD)Glisson（1597－1677AD）

對(duì)肝臟解剖的早期探索古代~19世紀(jì)末肝臟外科的發(fā)展史由解剖學(xué)家和外科醫(yī)生共同譜寫(xiě)肝切除術(shù)的演進(jìn)ⅠⅨ解剖性肝段切除時(shí)期

1980s~1990s解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝段為相對(duì)獨(dú)立的功能單位病理學(xué)基礎(chǔ)：肝癌和結(jié)石等沿肝段分布技術(shù)平臺(tái)：解剖影像;術(shù)中超聲；手術(shù)器械ClaudeCouinaud肝切除術(shù)的演進(jìn)解剖性肝段切除時(shí)期

1980s~1990s依據(jù)病灶的位置和大小而進(jìn)行不規(guī)則肝切除的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，依據(jù)肝臟內(nèi)的解剖學(xué)分界來(lái)進(jìn)行解剖性肝臟（段）切除的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨

BismuthH，1982

肝切除術(shù)的演進(jìn)解剖性肝段切除時(shí)期

1980s~1990s

肝切除術(shù)的技術(shù)進(jìn)步MakuuchiMandSanoK.LiverTranspl2004;10:S46的肝切除術(shù)死亡率肝切除術(shù)的演進(jìn)解剖性肝段切除的評(píng)價(jià)

符合腫瘤根治的原則殘留肝臟功能完整減少術(shù)中出血減少術(shù)后并發(fā)癥肝實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重時(shí)應(yīng)用受限21世紀(jì)的肝切除術(shù)更加安全.更快恢復(fù).更好預(yù)后時(shí)代發(fā)展呼喚更加有效的肝臟切除術(shù):

精準(zhǔn)肝切除應(yīng)運(yùn)而生現(xiàn)代科技發(fā)展引發(fā)肝臟外科的技術(shù)革命

如何實(shí)現(xiàn)肝切除術(shù)的再跨越?精準(zhǔn)肝切除的理念

徹底切除目標(biāo)病灶最大限度控制創(chuàng)傷和出血確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)解剖學(xué)：肝臟功能分段理論（Couinaud，1953；Healey，1954）病理學(xué)：病變累及范圍和侵襲行為生理學(xué)：肝臟代償和再生理論分子生物學(xué):病變的生物學(xué)特性和肝臟功能保護(hù)肝臟功能分段與肝內(nèi)管道系統(tǒng)分布肝臟功能解剖Cauinaud’sSegment精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)代償極限：正常肝臟：≥30%

硬化肝臟：≥40-50%再生潛能：

sPVE誘導(dǎo)預(yù)留肝臟增生肝臟生理學(xué)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)肝臟生理學(xué)缺血再灌注損傷的耐受時(shí)限缺血再灌注損傷的機(jī)制缺血再灌注損傷的耐受誘導(dǎo)DongJHetal.DigestiveSurgery.2002;

缺血再灌注損傷大鼠耐受肝臟缺血模型的建立不同的動(dòng)物耐受肝臟缺血術(shù)后生存率比較精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)在靜脈轉(zhuǎn)流情況下，正常肝臟動(dòng)物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動(dòng)物可耐受45分鐘缺血病變的定位與生物學(xué)特性HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒肝膽管結(jié)石沿膽管樹(shù)播散病理學(xué)基礎(chǔ)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)肝膽管結(jié)石沿膽管樹(shù)分布肝細(xì)胞癌微轉(zhuǎn)移(MMT)入組患者133例，54.9%(73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。61.0%(83/136)為門脈癌栓，15.4%(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.解剖性肝段切除時(shí)期

1980s~1990s病灶的大小、數(shù)目與位置三、解剖清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)：從十二指腸上方沿肝固有動(dòng)脈游離裸化肝臟動(dòng)脈血管（注意避免損傷從腸系膜上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的肝右動(dòng)脈），游離牽開(kāi)肝外膽管，顯露門靜脈，沿主干裸化出門靜脈右干的前后分支，必要時(shí)切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)顯露3級(jí)分支。最大限度控制創(chuàng)傷和出血全肝血流阻斷(THVE)（同時(shí)阻斷下腔靜脈）耐受血流阻斷的安全時(shí)限肝臟的切除范圍由病變性質(zhì)和位置決定9%(73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)操作，追求徹底去除目標(biāo)病灶，最大限度地有效保留結(jié)構(gòu)、功能正常的肝組織，對(duì)全身干擾影響小，減少并發(fā)癥選擇性:半肝或者肝段蒂的阻斷超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍(lán)，顯示肝段界線，離斷肝實(shí)質(zhì)Stapler肝切除精準(zhǔn)肝切除應(yīng)運(yùn)而生3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.PVanalysis肝切除術(shù)的決策

經(jīng)驗(yàn)ClaudeCouinaud全身重要器官的功能狀態(tài)精準(zhǔn)肝臟外科的技術(shù)平臺(tái)術(shù)前評(píng)估與手術(shù)規(guī)劃解剖影像學(xué)評(píng)估和分期肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估預(yù)留肝臟體積及結(jié)構(gòu)分析基于3D重建的虛擬真實(shí)手術(shù)術(shù)中定位與導(dǎo)航肝臟病變的超聲評(píng)估目標(biāo)肝段邊界的精確劃定精確的實(shí)時(shí)導(dǎo)航和適形切除肝切除手術(shù)技術(shù)控制出血的措施肝實(shí)質(zhì)離斷方法受累肝臟大血管的切除與重建術(shù)后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營(yíng)養(yǎng)支持，早期進(jìn)食早期拔除胃管、引流管，康復(fù)活動(dòng)傳統(tǒng)肝功能評(píng)估

Child-Pugh評(píng)分

MELD(Modelofend-stageliverdisease)評(píng)分吲哚氰綠實(shí)驗(yàn)（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法

LCSGJ肝損害分級(jí)（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評(píng)估－區(qū)域性肝臟功能測(cè)定

預(yù)留肝臟體積的測(cè)定核素肝膽顯像結(jié)合SPECT精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝體積預(yù)測(cè)（2Dvs3D）PVanalysisPVterritories預(yù)測(cè)體積與術(shù)后實(shí)際稱重比較CT:平均偏差9%(±2%)MRI:平均偏差12%(±3%)3D:平均偏差9.3±6.0ml2D3D精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝段體積計(jì)算-3D精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計(jì)算精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)

肝切除術(shù)的決策

正常肝實(shí)質(zhì)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝切除術(shù)的決策

硬化肝臟精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝切除術(shù)的決策

經(jīng)驗(yàn)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)選擇性門靜脈栓塞增加預(yù)留肝臟體積的方法sPVE術(shù)前sPVE術(shù)后肝切除術(shù)后精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)MakuuchiM，HasegawaH，YamazakiS，ela1．Theugeofoperativeultrasound∞allaidtoliverresectioninpatientswithhepatoeellalarcarcinoma．WorldJSurg．1987．1l：615-621．精確的影像學(xué)評(píng)估病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)受累的血管和膽管及需要切除的肝段精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)2D影像評(píng)估RAPVRPPV精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)動(dòng)脈早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術(shù)LCTMDCTCTA/CTAP超聲造影術(shù)中超聲術(shù)中超聲增強(qiáng)超聲2D影像檢查動(dòng)脈晚期精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)精確定位病變，充分了解解剖3D影像檢查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)虛擬肝臟切除術(shù)3D影像檢查精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)肝段邊界的確定術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)離斷,結(jié)扎相關(guān)肝段管道第一肝門解剖相應(yīng)肝段蒂，結(jié)扎后切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍(lán)，顯示肝段界線，離斷肝實(shí)質(zhì)蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.三維重建技術(shù)聯(lián)合持久美籃染色法在精準(zhǔn)解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,,11(6):511-513.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)①入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的Pringle技法選擇性:半肝或者肝段蒂的阻斷控制CVP(<5cmH2O)②入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷(THVE)（同時(shí)阻斷下腔靜脈）保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③區(qū)域性肝血流阻斷阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流肝臟血流阻斷技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)基于3D重建的虛擬真實(shí)手術(shù)解剖性肝段切除時(shí)期

1980s~1990s9%(73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。保留足量的功能性肝細(xì)胞群選擇性:半肝或者肝段蒂的阻斷最大限度控制創(chuàng)傷和出血BismuthH，1982超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍(lán)，顯示肝段界線，離斷肝實(shí)質(zhì)蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.病理學(xué)基礎(chǔ)：肝癌和結(jié)石等沿肝段分布病灶的大小、數(shù)目與位置肝實(shí)質(zhì)離斷粉碎技術(shù)

刀背手指鉗夾

CUSA

水刀

熱凝技術(shù)

電凝

Tinssuelink

激光刀射頻微波精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)Stapler肝切除精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)精準(zhǔn)性顯著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切緣偏差：0.16cmVS0.42cm精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺(tái)精準(zhǔn)肝切除手術(shù)規(guī)劃

生理學(xué)考量病理學(xué)分析解剖學(xué)評(píng)估技術(shù)方法選擇生理學(xué)考量

全身重要器官的功能狀態(tài)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)耐受血流阻斷的安全時(shí)限保留足量的功能性肝細(xì)胞群肝實(shí)質(zhì)重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂病理學(xué)分析

肝臟的切除范圍由病變性質(zhì)和位置決定

良性肝臟腫瘤:腫瘤剜除惡性肝臟腫瘤:解剖性肝段切除精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂解剖學(xué)評(píng)估病變的位置與侵襲范圍受累的肝內(nèi)大膽管和大血管預(yù)留肝臟體積及其解剖結(jié)構(gòu)術(shù)中實(shí)時(shí)的影像學(xué)再評(píng)估目標(biāo)肝段的精確定位精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂肝臟血流阻斷和肝實(shí)質(zhì)離斷選擇的依據(jù)肝儲(chǔ)備功能預(yù)留肝臟體積病灶的位置與生物學(xué)特性是否存在肝臟血管或者膽管的切除與重建現(xiàn)有的設(shè)備個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與喜好精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計(jì)劃制訂手術(shù)操作1一、切口選擇：手術(shù)取右肋緣下弧形切口，肝葉拉鉤牽拉右肋弓以利于顯露和操作。二、術(shù)野顯露：手術(shù)先切斷肝圓韌帶及鐮狀