微衛(wèi)星不穩(wěn)定

微衛(wèi)星不穩(wěn)定

(microsatelliteinstability.MSI)王琪瑋

病例分享50歲女性，既往體健。癥狀：便血3月，排便前腹痛，便后緩解結(jié)腸鏡：進境16cm見環(huán)形腫物，腸腔中心性狹窄，內(nèi)鏡不能通過。2013-6-1行直腸癌根治術(shù)，病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌，侵及漿膜外脂肪組織，切緣陰性，未見脈管癌栓，腸周淋巴結(jié)0/9未見癌轉(zhuǎn)移。KRAS與BRAF野生型。家族史：一兄48歲時診為結(jié)腸癌。分期：pT4aN0M0IIB期

化療適應(yīng)證：NCCN指南的推薦T4腫瘤組織學(xué)分級差(3/4級，需排除MSH-H病例)脈管或神經(jīng)浸潤腸梗阻局部穿孔切除的淋巴結(jié)數(shù)量不足(<12)高危II期（NCCN）該患者T4腫瘤切除的淋巴結(jié)數(shù)量不足(<12枚)腸梗阻？檢測方法？結(jié)果判讀？IIB期高危因素

MSI檢測需行術(shù)后輔化NCCN推薦

我院病例會診微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）1

MMR與MSI2534

MMR與MSI檢測方法

MSI與化療

MSI-HCRC臨床病理特征

MSI與預(yù)后

主要內(nèi)容

微衛(wèi)星（mcrosatellite）真核生物基因組中廣泛存在著串聯(lián)重復(fù)序列。根據(jù)重復(fù)單位大小的不同，Tautz（1993）將重復(fù)序列分為3類：

衛(wèi)星序列：主要分布在著絲粒區(qū)域，重復(fù)單位達上千個堿基，重復(fù)程度達到103~107次。小衛(wèi)星序列：重復(fù)單位超過10或15bp、位點長度約在0.5~100kb；微衛(wèi)星序列：又稱短串連重復(fù)序列（shorttandemrepeats，STRs），重復(fù)單位只有1~5bp，長度僅為幾百bp的位點，常見的有2、3、4核苷酸重復(fù)序列，尤以二核苷酸的重復(fù)序列（CA/GT）n最為常見

微衛(wèi)星突變引起微衛(wèi)星位點發(fā)生突變的原因主要為“滑鏈錯配”（siipped-strandmispairing）。在DNA復(fù)制合成的過程中，新生鏈和模板鏈之間在微衛(wèi)星重復(fù)區(qū)域可能發(fā)生錯配，使得一個或者幾個重復(fù)單位形成環(huán)狀，未能參與配對。DNA復(fù)制過程中出現(xiàn)的大部分錯誤能夠立刻被DNA聚合酶的3'-5'核苷酸外切酶活性所校正。據(jù)估計，逃脫DNA聚合酶校正的99.9%的突變由MMR系統(tǒng)修復(fù)

MMR與MSIMMR基因（mismatchrepairgenes，MMR）：錯配修復(fù)基因，是在DNA復(fù)制錯誤時的一種糾錯系統(tǒng)，在MMR基因存在缺陷不能產(chǎn)生有糾正錯配功能的蛋白質(zhì)，而導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定，與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。MMR與MSI存在很好的一致性,MSI只發(fā)生在MMR缺陷時。目前認為微衛(wèi)星不穩(wěn)定與部分散發(fā)性結(jié)腸癌及90%的HNPCC發(fā)病有關(guān)，已知6種MMR（hMSH2、hMSH3、MSH6、hMLH1、hPMS1、hPMS2）與其有關(guān)。XuchenZhang,.et.al.WorldJGastrointestOncol2013February15;5(2):12-19MMRdefects1.是一種由MMR基因種系突變引起的常染色體顯性遺傳疾病。具有以下特點：①終身腫瘤發(fā)生率明顯高于散發(fā)癌，如：結(jié)直腸癌80％，子宮內(nèi)膜癌20％-60％，胃癌11％-19％②初發(fā)癌平均年齡～45歲，而散發(fā)性結(jié)直腸癌一63歲。③70％病變位于近端結(jié)腸至脾區(qū)。④同時或異時性癌高發(fā)，結(jié)腸次全切除后10年內(nèi)發(fā)生率25％-30％。⑤腸外相關(guān)腫瘤發(fā)生率高；⑥間隙性癌發(fā)展快，小腺瘤至癌僅2—3年，散發(fā)性結(jié)直腸癌需8～l0年。⑦預(yù)后較散發(fā)性癌好，盡管病理特征以黏液細胞和印戒細胞較多，克隆樣病理反應(yīng)，腫瘤淋巴細胞浸潤，分化差，甚至髓樣癌。⑧對氟脲嘧啶為主的輔助化療不敏感Lynch綜合征

Lynch綜合征診斷標準Amsterdam標準Ⅱ（1998）

：(1)家族中至少有3例或3例以上組織學(xué)證實的相關(guān)腫瘤（大腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、腎盂輸尿管癌）；(2)其中至少有l(wèi)例病人為其他兩例的一級親屬；(3)家族中至少在連續(xù)兩代發(fā)生大腸癌；(4)家族中至少有l(wèi)例患者的發(fā)病年齡低于50歲；(5)排除家族性息肉病.敏感性低(28％～45％)

特異性較高(99％)貝斯特標準（2004）：(1)50歲以前確診為結(jié)直腸癌患者；(2)發(fā)現(xiàn)同時性和異時性的多原發(fā)結(jié)直腸癌或者相關(guān)的腫瘤患者，不論發(fā)病年齡(3)在<60歲的結(jié)直腸癌患者的癌組織病理檢測中觀察到MSL-H表型；(4)年齡、分化程度、手術(shù)術(shù)式結(jié)直腸癌患者有一個一級親屬診斷出林奇綜合征相關(guān)腫瘤(其中l(wèi)例確診年齡<50歲)；(5)2例或更多的一級親屬或二級親屬確診有林奇綜合征相關(guān)腫瘤(不論發(fā)病年齡)

敏感性較高(73％一91％)

特異性較低(77％一82％)疑診LynchSanfordD.et.al.MolecularBasisofColorectalCancer.NEnglJMed.2009December17;361(25):1

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MMR與MSI檢測方法

MSI與化療

MSI-HCRC臨床病理特征

MSI與預(yù)后

主要內(nèi)容

檢測方法1）PCR：DNA提?。簭氖中g(shù)標本中取腫瘤組織及相應(yīng)癌旁正常黏膜組織分別提取DNA熒光引物合成：選擇美國國家癌癥研究所(NCl)推薦的5個Bethesda標準位點(BAT25．BAT26，D2S123，

D5S346和D17S250)合成的熒光產(chǎn)物。擴增上述微衛(wèi)星序列，再對PCR產(chǎn)物行6%聚丙烯酰胺凝膠電泳，檢測分析MSI狀態(tài)；判定標準：5個微衛(wèi)星位點中≥2個以上位點不穩(wěn)定為高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）1個位點不穩(wěn)定為低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-L）

無位點不穩(wěn)定判定為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）Gryfeetal.NEnglJMed.2000Jan

2）IHC：特定的錯配修復(fù)基因會表達特定的蛋白質(zhì)，選取針對特定蛋白質(zhì)的單克隆抗體，應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法檢測MMR基因所表達的蛋白質(zhì)，以此來反映MMR基因功能；優(yōu)點：快速、簡單、經(jīng)濟，四蛋白法敏感度高，適合初篩缺點：較主觀，需經(jīng)驗，假陰性MLH1+MLH1-MSH2+MSH2-MSH6+MSH6-PMS2+PMS2-HampelH.et.al.ScreeningfortheLynchsyndrome.NEnglJMed.2005MayIHCVilaretal.NatRevClinOncol.2010MarIHCvsPCRShiaJ.et.al.ImmunohistochemistryversusMicrosatelliteInstabilityTestingForScreeningColorectalCancerPatients.JMolDiagn.2008JulSuchanimprovementwaslargelytheresultoftheabilityofPMS2IHCto

predictMLH1mutationNotAllPathogenicMutations

ResultinLossofProteinbyIHC1/3ofthemutationsinMLH1aremissensemutations

thatmayresultinmutantproteinsthatarecatalyticallyinactivebutantigenicallyintact.obligatorypartnersecondarypartnerRajagopalanH.et.al.Nature.2002Lynch綜合征:MMR胚系突變，突變概率依次為MLHl(32％)、MSH2(38％)、MSH6(14％)、PMS2(15%)散發(fā)性MSI-H結(jié)直腸癌：主要由于體細胞hMLHl啟動子區(qū)甲基化導(dǎo)致的表遺傳性疾病。Lynch綜合征vs.散發(fā)型MSH-HCRCPCR與IHC不能鑒別基因測序可明確BRAF(V600E)mutation

in4562tumorsfrom35studiesandMLH1promoter

methylationin2975tumorsfrom43studies,Parsonset

aldemonstratedthattheBRAFV600Emutationoccurred

in63.5%

ofCRCsdisplayingMLH1promoter

hypermethylationorMLH1/PMS2proteinloss.The

frequencyofBRAFV600EmutationinMSSCRCs

wasonly5.0%.Moreimportantly,BRAFmutationsare

virtuallyabsentinLynchsyndrome-associated

tumorsKRAS:MSItumorsgenerallyhavefewerKRASmutationsthan

MSStumors,andthemutationalpatterndiffersinCIN

versusMSIcancers1.XuchenZhang,.et.al.WorldJGastrointestOncol2013February15;5(2):12-192.Vilaretal.NatRevClinOncol.2010MarBRAFandKRASBRAF野生型仍不能除外Lynch1

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MMR與MSI檢測方法

MSI與化療

MSI-HCRC臨床病理特征

MSI與預(yù)后

主要內(nèi)容NICHOLASHAWKINS.et.al.GASTROENTEROLOGY2002NOTE.ClMP+tumorsaredefinedashavingmethylationMSI-H散發(fā)型CRC臨床病理特征女性？＞60歲右半結(jié)腸粘液腺癌低分化淋巴細胞浸潤明顯無壞死外生性生長分期多為II/III期PieroBenatti.et.al.ClinCancerResDecember1,200511;MainfeaturesofCRCpatientsaccordingtotheirMSIstatus

BrittaHalvarsson.et.al.AmJClinPathol2008NOTE.ClMP+tumorsaredefinedashavingmethylationa7-factorindex女性＞60歲近端結(jié)腸外生性生長無壞死粘液腺癌淋巴細胞浸潤AreaundertheROCcurve=0.92.1

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MMR與MSI檢測方法

MSI與化療

MSI與CRC臨床病理特征

MSI與預(yù)后

主要內(nèi)容1、Gryfeetal.NEnglJMed.2000Jan2、NCCNGuidelinesVersion3.2013ColonCancer

MSI-HtumorshaveadecreasedlikelihoodtometastasizeInfact,substantialevidenceshowsthatinpatientswithstageIIdisease,adeficiencyinMMRproteinexpressionorMSI-Htumorstatusisaprognosticmarkerofamore