EASL歐洲肝病學(xué)會2010肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀

歐洲肝病學(xué)會2010肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀劉慶民非復(fù)雜性腹水難治性腹水自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）低鈉血癥肝腎綜合癥（HRS）腹水患者的評估大約75％的西歐或美國腹水患者有肝硬化這一基礎(chǔ)病因。至于其余的患者，腹水可由惡性腫瘤，心臟衰竭，結(jié)核，胰腺疾病，或其他各種病因所至。腹水診斷腹水患者的初步評估應(yīng)包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血、尿電解質(zhì)以及腹水分析。國際腹水俱樂部建議；無并發(fā)癥的腹水，其治療選擇應(yīng)與基于量化標準（見表2）的腹水分級相聯(lián)系，當前指南的作者同意這一建議。所有新發(fā)2級或3級腹水，以及所有腹水惡化或有任何肝硬化并發(fā)癥的住院患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺術(shù)(LevelAI)

應(yīng)行中性粒細胞計數(shù)和腹水培養(yǎng)（在床旁接種至血培養(yǎng)瓶中），以排除細菌性腹膜炎(LevelAI)測定腹水總蛋白濃度是重要的，這是由于腹水蛋白濃度低于15g/L的患者發(fā)生SBP的風險增加（LevelAI)，并且可從預(yù)防性抗生素治療中受益（LevelAI)當臨床肝硬化診斷不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水時，測定血清一腹水白蛋白梯度有幫助（LevelA2)限鈉適量限制鈉鹽攝入是腹水治療的重要組成部分（鈉攝入80-120mmol/d，相當于鈉4.6-6.9g/d）沒有足夠的證據(jù)推薦臥床休息作為腹水治療的一部分。沒有資料支持在有正常血清鈉濃度的腹水患者限制液體(LevelB1)利尿劑推薦意見首發(fā)的2級（中量）腹水患者應(yīng)接受一種醛固酮拮抗劑治療醛固酮拮抗劑無應(yīng)答的患者應(yīng)加用速尿復(fù)發(fā)的腹水患者應(yīng)予以醛固酮拮抗劑+速尿聯(lián)合治療利尿劑治療期間，推薦無水腫患者體重下降最大為0.5kg/天，水腫患者為1kg/天一旦腹水已基本解決，應(yīng)盡可能減少利尿劑用量及隨后終止其使用有腎損害，低鈉血癥或血清鉀濃度紊亂的腹水患者，開始利尿劑治療應(yīng)慎重，并應(yīng)密切進行臨床及生化監(jiān)測。至于腎損害和低鈉血癥，其嚴重程度到達何種水平不應(yīng)開始利尿劑治療，目前尚無良好的證據(jù)。開始利尿劑治療前，應(yīng)糾正血清鉀水平。明顯肝性腦病的患者一般禁用利尿劑治療如有嚴重的低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L），進行性腎功能衰竭，肝性腦病惡化或喪失機能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有利尿劑如有嚴重的低鉀血癥

，應(yīng)停用速尿。如出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥（＞6mmol/L）應(yīng)停用醛固酮拮抗劑。難治性腹水患者預(yù)后差（平均生存時間半年），應(yīng)考慮肝移植LVP+白蛋白（每放1L腹水輸8g白蛋白）是頑固性腹水的一線治療方法（levelA1）。在利尿劑治療下，尿鈉排泄未超過30mmol/天的頑固性腹水患者，應(yīng)終止利尿劑治療。TIPS可有效的治療頑固性腹水，但肝性腦病風險高，并且與LVP比較，研究并未令人信服的顯示改善生存率（levelA1）。需頻繁LVP或那些腹腔穿刺術(shù)無效（如有包裹性腹水）的患者，可考慮TIPS（levelB1）TIPS后腹水的消退較慢，多數(shù)患者需要持續(xù)應(yīng)用利尿劑和限鹽（levelB1）TIPS不推薦用于嚴重肝功能衰竭（血清膽紅素>5mg/dl，INR>2或Child-Pugh評分>11，當前肝性腦病≥2級或長期肝性腦?。殡S活動性感染，進行性腎功能衰竭或嚴重心肺疾病的患者（levelB1）在部分經(jīng)篩選的患者，TIPS可能對復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水有幫助（levelB2）推薦意見在肝硬化腹水患者中，SBP是一種非常常見的細菌感染。首次報道時，其死亡率超過90%，但隨早期診斷及治療，死亡率已經(jīng)降低至大約20%左右。自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)：在什么人和什么時侯進行SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)。所有肝硬化腹水患者均有SBP風險，門診患者SBP占1.3-3.5%，住院患者約為10%。近半數(shù)SBP發(fā)作是在入院時，剩下的在住院期間發(fā)生。SBP患者可有隨后表現(xiàn)之一：(1)局部癥狀和/或腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，腹部壓痛，嘔吐，腹瀉，腸梗阻；(2)全身炎癥表現(xiàn)：高熱或低熱，寒戰(zhàn)，白細胞計數(shù)異常，心動過速和/或呼吸急促；(3)肝功能惡化；(4)肝性腦病；(5)休克；(6)腎功能衰竭；和(7)消化道出血。需要重點指出的是，SBP可以無臨床癥狀，特別是在門診患者。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）腹水中性粒細胞計數(shù)及腹水培養(yǎng)SBP的診斷主要基于腹水中心粒細胞>250/mm3(250x106/L)如<250/mm3(250x106/L)但腹水培養(yǎng)陽性者為細菌性腹水。診斷SBP不一定需要腹水培養(yǎng)陽性，但腹水培養(yǎng)陽性有助于指導(dǎo)抗生素應(yīng)用所有疑似SBP患者在用抗生素治療前應(yīng)行血培養(yǎng)自發(fā)性細菌性膿胸可使肝性胸水復(fù)雜化。有胸腔積液和疑是感染的患者，應(yīng)行診斷性胸腔穿刺術(shù)，并將胸水接種于血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)。其診斷是根據(jù)胸水培養(yǎng)陽性且中性粒細胞計數(shù)升高＞250/mm3(250x106/L)或者培養(yǎng)陰性而中性粒細胞計數(shù)＞500/mm3(500x106/L)，并排外肺炎疑是繼發(fā)性細菌性腹膜炎的患者應(yīng)行適當?shù)姆派鋵W(xué)檢查，如CT掃描。不推薦使用其它的檢查，如腹水葡萄糖或乳酸脫氫酶檢測，用于繼發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷診斷SBP后應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗生素治療（levelA1）由于SBP最常見的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌，如大腸桿菌，一線抗生素治療是三代頭孢菌素(LevelA1)。備選藥物包括阿莫西林/克拉維酸和喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星或氧氟沙星。大約90%的患者抗生素治療可消除SBP。通過確定腹水中性粒細胞計數(shù)下降＜250/mm3(250x106/L)，并且如診斷時培養(yǎng)為陽性，尚需腹水培養(yǎng)無菌，以證實SBP消除（levelA1）。開始治療48小時后，再次腹腔穿刺術(shù)有助于闡明抗生素治療的療效。如臨床癥狀與體征惡化，和/或腹水中性粒細胞計數(shù)較診斷時無明顯減少或反而增加，應(yīng)疑是抗生素治療失敗?？股刂委熓⊥ǔＪ怯捎诩毦退幓蚶^發(fā)性細菌性腹膜炎。自發(fā)性細菌性膿胸治療與SBP類似。推薦意見由于大多數(shù)SBP發(fā)作被認為是腸道革蘭氏陰性菌易位所致，理想的預(yù)防性藥物應(yīng)該是安全、經(jīng)濟，并能有效減少腸道這些致病菌數(shù)量而又能維持保護性的厭氧菌群（選擇性腸道除污）。考慮到費用高以及不可避免發(fā)生細菌耐藥的風險，使用預(yù)防性抗生素必須嚴格限制在有高危SBP的患者，3類高危人群：(1)急性消化道出血的患者；(2)腹水總蛋白濃度低并且既往無SBP病史的患者（一級預(yù)防）；(3)既往有SBP病史的患者（二級預(yù)防）。自發(fā)性細菌性腹膜炎的預(yù)防肝硬化當血鈉濃度下降低于130mmol/L時即可定義為低鈉血癥[。但是，在一般的患者人群，按照近期有關(guān)低鈉血癥的指南，血鈉濃度下降小于135mmol/L也應(yīng)視為低鈉血癥。肝硬化患者可發(fā)生2種類型的低鈉血癥：

高血容量性低鈉血癥以血清鈉水平低且有細胞外液體量增加，腹水和水腫為特征?？勺园l(fā)性發(fā)生或為過量的低滲液體（如5%葡萄糖）的結(jié)果，或者繼發(fā)于肝硬化并發(fā)癥，特別是細菌感染。

低血容量性低鈉血癥以血清鈉水平低而無腹水和水腫為特征，最常見于過度利尿劑治療之后。在肝硬化中，血清鈉濃度是預(yù)后的一個重要指標，出現(xiàn)低鈉血癥與生存率受損有關(guān)。低鈉血癥：重要的是區(qū)分高血容量性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥。低血容量性低鈉血癥通常在長期負鈉平衡之后發(fā)生。治療包括生理鹽水的攝入和病因治療（通常是終止利尿劑）。高血容量性低鈉血癥患者，限制液體在1000ml/天，僅少數(shù)患者有效，但卻可有效地防止血清鈉水平進一步下降。使用生理鹽水或高滲鹽水治療高血容量性低鈉血癥效果不佳。輸注白蛋白可能有效。重度高血容量性低鈉血癥患者可考慮使用Vaptans

治療(＜125mmol/l)。托伐普坦（Tolvaptan）考尼伐坦（Conivaptan）現(xiàn)未被批準進口。推薦意見肝腎綜合征有兩種類型的HRS1型HRS是一種快速進行性急性腎功能衰竭，與基線值相比，2周內(nèi)血肌酐增加超過100%或血肌酐水平超過2.5mg/dl(221umol/L)。

2型HRS是一種穩(wěn)定而緩慢的腎功能損害，常發(fā)生在頑固性腹水患者當中。

2型HRS患者最終可自發(fā)性或在誘發(fā)事件如SBP后發(fā)展為1型HRS。腎臟學(xué)界近期將急性腎功能衰竭重新稱為急性腎損傷(AKI)。一般措施一旦確診，即應(yīng)盡早開始治療，以防止腎功能衰竭惡化。一般的支持措施包括密切監(jiān)測生命體證，常規(guī)肝腎功能檢測，經(jīng)常進行臨床評估和治療伴隨的肝硬化并發(fā)癥。應(yīng)避免過量攝入液體，以防止液體超負荷和稀釋性低鈉血癥發(fā)生/惡化。因為有嚴重的高鉀血癥風險，禁用保鉀利尿劑。肝腎綜合征的治療小結(jié)非復(fù)雜性腹水難治性腹水自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）低鈉血癥肝腎綜合癥（HRS）贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。272、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。27PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。28贈送精美圖標1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。302、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖