椎管內麻醉課件

椎管內麻醉IntraspinalAnesthesia1884年外科大夫William

Halsted首次

應用cocaine

作局部浸潤和神經(jīng)阻滯1898德國神經(jīng)外科醫(yī)生August

Bier首

次實施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke

在古柯葉中分離1860年由Albert

Neimann純化1884年由眼科大夫Carl眼科表面麻醉Koller首次報告用于局麻簡史全身麻醉局部麻醉(阻滯)指病人神志保持清醒，但身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導

功能

暫時被阻斷，運動神經(jīng)保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)?！ね庵苌窠?jīng)(叢

)阻滯(peripheralnerveblockade):股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢椎管內麻醉(intraspinalanesthesia)硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶

管局部麻醉(阻滯)分類·

表面麻

醉(TopicalAnesthesia)Locall·

局部浸潤麻醉infiltration)不以父

義Regional術中麻醉分娩鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛椎管內麻醉IntraspinalAnesthesia(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物(局麻藥、阿片)可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導或

減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(SubarachnoidAnesthesia)硬膜外麻醉(Epidural

Anesthesia)脊柱骨骼---雙C

形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標志點：C7,T12T7-

肩胛下角連線與脊柱交點L3-4-

骼嵴最高點連線與脊柱交點椎管(Spinal

canal)---由33

塊椎骨的椎板和椎弓上下

相連而成的管狀結構。枕

骨大孔

→骶骨裂孔。CervicalLunbarSacralCoccygeal一

、解剖脊髓三層被膜

---

軟膜(piamater),

蛛網(wǎng)膜(arachnoid

mater),

硬膜(dural

mater三

條韌

帶(Ligaments)---脊

上韌帶、脊間韌帶、黃韌

帶脊髓包膜結構圖念④蛛網(wǎng)膜下腔(subarachnoidspace)

---

為軟膜和蛛網(wǎng)

膜之間的腔隙，止于S2.最

寬

處

：L3-4,

稱終池.為腰穿最佳穿刺點硬膜外腔(epiduralspace)--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶

管(sacralcanal)---

位于骶骨內的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng).容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位VENTAAL—D

uraRootsDORSALSubarachnoidspace

PiaEpidural

spaceVertebral

bodyDorsairootganglion脊髓、31對脊神經(jīng)---成人脊髓下端終止于L1-L2,新生兒止于L3

椎體

.

每對脊神經(jīng)由前后根組成.按功能分

為感覺、運動和植物神經(jīng)。面槽照庫上■

大屋二

、作用機制和生理變化(一)局部麻醉藥□結構：芳香族環(huán)一中間鍵一胺基團□嗜神經(jīng)性，作用可逆□神經(jīng)毒性和心臟毒性酯類酰胺類普魯卡因

Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效時間快慢中快中中(二).局麻藥作用部位

和機理□作用部位：神經(jīng)根■作用機制：穿過神經(jīng)膜，抑制Na+

通道，阻斷神經(jīng)傳導(三)阻滯作用和麻醉平面的調節(jié)□阻

滯

順

序

：交感N(sympathetic

nerve)→感覺N

(sensorynerve)→運動N(motor

nerve)□臨床麻醉基本要求：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松1.交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)阻滯→

內臟和軀體鎮(zhèn)痛

2.運動神經(jīng)阻滯→肌松作用3.無直接鎮(zhèn)靜作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用(四)脊神經(jīng)阻滯對其它器官功能的

影

響

(

脊N

以外的影響)1.呼吸系統(tǒng)：取決于呼吸肌受累程度通氣不足，呼吸儲備↓廣泛肋間神經(jīng)阻滯→胸式呼吸減弱或消失

膈神經(jīng)麻痹(C3-5

)→

腹式呼吸減弱2.循

環(huán)

系

統(tǒng)

：廣泛交感神經(jīng)阻滯后可出現(xiàn)BP↓(Hypotension),HR↓(Bradycardia)交感阻滯→A

舒張→

周圍

阻力↓

小

V

舒張→V

系血容量個，

回心血量↓交感阻滯→迷走興奮個→心率心交感阻滯3.消化系統(tǒng)：惡心(nausea)、嘔

吐(vomit)低血壓

→

嘔吐中樞興奮手術牽拉內臟交感阻滯→迷走亢進→腸蠕動個4.泌尿系統(tǒng)：S2-4副交感阻滯→

尿潴

留(urinary

retention)三

、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(SubarachnoidorSpinalAnesthesia)(

一

)定義

-

-又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)阻滯的一種

麻醉方法。(二)操作—體位：側臥或坐位穿刺點：L3-4,L2-3,L4-5給藥方法：單次推注ConfirmtheneedlepositionSubarachnoidspaceL3Remove

stylet

andallow

one

drop

of

CSF

to

flow

out.L4o蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(三)局麻藥種類---地卡因(

10-20mg)、布比卡因(8-20mg),(羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因)>

與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥

>

分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖

配

制

。>

重比重下沉，輕比重上浮(四)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的管理麻醉效果一1.注藥部位最先阻滯(馬尾神經(jīng)),然后向頭擴散。1-2'后起效，10′后固定2.劑量：最重要.劑量大，平面廣3.體

位

：藥物隨腦脊液擴散頭低位時，重比重藥向頭擴散。(單側腰麻。鞍麻)4.注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺

部位手術麻醉期間并發(fā)癥—1.BPVHR

山：補充血容量，麻黃素15-30mg,阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧或輔助呼吸3.惡心嘔吐：依情況而治，必要時給予氟哌啶2.5mg術后并發(fā)癥—1.

頭痛(PDPH):術后1-3天。特點為坐起時明

顯，中年女性多見。預防及治療：細針穿刺，術后去枕平臥6H。

補液，正痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿

潴

留

：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交

感興奮藥(卡巴膽堿)3.蛛網(wǎng)膜下腔感染：后果最嚴重(重在預防)。

4.暫時性神經(jīng)癥狀(Transient

NeurologicSymptoms,TNS)臨床表現(xiàn)：腰麻后12-36h,持續(xù)2-3天背痛，并放

射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術體位

有關，

與濃度無關。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(五)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應證下肢，下腹部，會陰部，中短手術(2

—3

h)(六)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證穿刺點感染，菌血癥，重度低血容量

(shock

),

凝血障礙，

顱內壓增高，

病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外

傷

。四、硬膜外麻醉(EpiduralAnesthesia)(

一

)定義—將局麻藥注入硬膜外腔而產(chǎn)生的節(jié)段性脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。特點：

節(jié)段性阻滯。硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外

阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)?！?/p>

術后疼痛急性疼痛治療：

·分娩痛鎮(zhèn)痛

·頑固性心絞

痛Analgesia慢

性疼

痛治療：·

腰腿痛·

癌痛(二)應用范圍·

單獨使用·與全麻聯(lián)合手術麻醉：Anesthesia局麻藥：Lidocaine,Bupivacaine,Ropivacaine

Dicaine,阿

片

類

：Morphine,

FenanylSupraspinous

lig.—Interspinous

lig.Fat

in

epidural

space

Ligamentum

flavumSubarachnoidspaceArachnoid硬膜外穿刺突破感負壓現(xiàn)象注氣無阻力回吸無腦脊液、血

注麻藥無全脊麻現(xiàn)象(四)硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注藥部位最先阻滯，然后向兩側(上下、左右)擴散。5'后起效，15-20'后阻滯作用完善2.神經(jīng)阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容

量、年齡；注藥速度、比重、體位關系

不大3.神經(jīng)阻滯深度：劑量、濃度術中并發(fā)癥—全脊麻、毒性反應、B

PVRV1.

全脊髓麻醉：最嚴重發(fā)生原因-硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔致死原因-呼吸停止，循環(huán)抑制重在預防-

注藥前回抽、試驗量

治療

-

呼吸循環(huán)支持■2.局麻藥毒性反應：(1)定義：血液中局麻藥的濃度超過一定水

平而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)

和心血管系統(tǒng)

(CVS)

的異常反應，稱為毒性反應。(2)發(fā)生原因：局麻藥意外注入血管內；局麻藥使用過量；局麻藥注入血運豐富組織使局麻藥吸收過快；在肝功能嚴重異常、低

蛋白血癥病人中，游離局麻藥含量增高等。(③)臨床表現(xiàn)：在CNS方面，輕度毒性反應時，病人常有嗜睡、眩

暈、多語、唇舌麻木、寒戰(zhàn)、耳鳴、驚恐不定、定向障礙、燥動等癥狀。這時如藥物已停止吸收，

一般在短時間內癥狀都能自行消失。如繼續(xù)發(fā)展，

則可神志喪失。也有的病人無上述癥狀而神志突

然消失，相繼出現(xiàn)面部和四肢的肌肉震顫，繼而

發(fā)生抽搐或驚厥。病人心率增快、血壓上升，同時可因呼吸肌痙攣、缺氧導致呼吸心跳停止而致死□心血管系統(tǒng)抑制嚴重程度與局麻藥的血藥濃度、局麻藥種類、病人的全身狀況等因

素密切相關。在CVS方面，毒性反應為對心臟和外周血管的直接抑制作用，表現(xiàn)為心

臟快傳導組織浦肯野氏纖維和心肌組織的

去極化速率減慢，抑制心肌收縮力，使心

輸出量減少，血壓下降；當血藥濃度極高時，可使外圍血管舒張，房室傳導阻滯，心率緩慢甚至心搏驟停?！鯊娦Ь致樗幉急瓤ㄒ虮壤嗫ㄒ虻男呐K毒性大，表現(xiàn)為不可逆性心血管虛脫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，室性心律失常和致命

性室顫也時有發(fā)生，孕婦較非孕婦對布比

卡因的心血管毒性更為敏感，新型長效局

麻藥羅哌卡因的CVS毒性明顯低于布比卡因。(4)預防：對局麻藥毒性反應必須積極預防

并早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。預防措施包括：①一次用藥不能超過限量；②注藥前必須回抽無血液；③根據(jù)病人具體情況和注藥

部位酌減劑量；④如無禁忌，局麻藥液中

加1:20萬腎上腺素；⑤局麻前給予適量的

神經(jīng)安定藥，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生毒性反應的閾值?！?5)治療原則：①發(fā)生毒性反應后，應立即停止使用局麻藥，吸入氧氣。②輕者可肌注或靜注安定0.1mg/kg

或咪唑安定。③如已發(fā)生抽搐或驚厥，

給予起效快的硫苯妥鈉(1～2mg/kg)

靜脈緩慢

注射。若抽搐仍不能制止，在有氣管插管條件及麻醉機的前提下，可考慮給予肌肉松弛藥，如琥珀酰膽堿，美維松。④如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃

堿或間羥胺等藥物維持血壓穩(wěn)定，心動過緩則靜

注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇。3.BP↓,

呼

吸

抑

制表現(xiàn)：同腰麻，為呼吸儲備功能減弱。補吸氣量

降

低

。預防：防止過高平面，降低局麻藥濃度。治療

：吸氧，擴容，升壓藥。4

.

內臟牽拉痛輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術后并發(fā)癥一1.血腫，膿