醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 逸搏及逸搏心律課件

逸搏與逸搏心律

當高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征），或者因傳導障礙而不能下傳時（如竇房結(jié)或房室傳導阻滯），或其他原因造成長的間歇時（如期前收縮后的代償間歇等），作為一種保護性措施，低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心房或心室。本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。P2、P3明顯延長達2.８秒，與基本竇性周期0.9秒不成倍數(shù)關(guān)系，提示竇性停搏。第3次心搏是在較長的間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)正常，前后均無P波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前出現(xiàn)的竇性搏動下傳，故為心室奪獲。10mm/mV25mm/秒ⅡP2P3

異位起搏點被動性起搏時僅發(fā)生1～2個搏動稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無Ｐ波，為室性早搏。該QRS波群后有較長間歇，在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群，因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分，第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢，QRS寬大畸形，R-R間期相等，在QRS前后均無明顯P波。提示：室性逸搏心律本例心電圖為V1導聯(lián)，QRS波群前無P波、呈rS型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為58次/分。在ST上均可見一竇性P波，由于這些Ｐ波都落在交界區(qū)的生理性絕對不應期，故發(fā)生完全性房室干擾而不能下傳。因此，本例心電圖應診斷為竇性心律、交界性逸搏心律、完全性干擾性房室脫節(jié)。本例心電圖錄自于一例55歲男性，心肌病患者。心電圖顯示：P波為竇性，頻率88次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期相等，心室率緩慢，頻率為33次/分。P-R間期絕對不等，房率明顯快于室率。提示：Ⅲ度房室傳導阻滯室性逸搏心律

根據(jù)異位起搏點所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為0.9秒，短于竇性基本心動周期（R-R間期）。提示：舒張晚期室早1.00秒0.90秒本例心電圖為V1導聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R′2、5次心搏，提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R′間期均短于竇性下傳心室的P-R間期，說明竇性P波與其無關(guān)，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律舒張晚期室性早搏本例心電圖為V1導聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R′2、5次心搏，提早出現(xiàn)，寬大畸形，時限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R′間期均短于竇性下傳心室的P-R間期，說明竇性P波與其無關(guān)，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律舒張晚期室性早搏10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖：竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為1.05秒，長于竇性基本心動周期。提示：室性逸搏1.00秒1.05秒本例心電圖為標肢導聯(lián)，可見第2、7次心搏提前出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，前無P波，為室性早搏。在這兩次早搏之后，均有較長的代償間歇，長間歇后都有一組寬大畸形的QRS波群，前無P波，其形態(tài)與早搏形態(tài)一致。提示：室性逸搏(考慮該室性逸搏起源點與早搏為同源)室性早搏

逸搏QRS波群的形態(tài)和特點與各相應的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動節(jié)律，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。

臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。1、房性逸搏心律：心房內(nèi)分布著許多潛在節(jié)律點，頻率多為50～60次/分，略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點在右房后下部者表現(xiàn)為Ⅰ及aVR導聯(lián)P波直立，aVF導聯(lián)P波倒置，P′R間期＞0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。1、房性逸搏心律：心房內(nèi)分布著許多潛在節(jié)律點，頻率多為50～60次/分，略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點在右房后下部者表現(xiàn)為Ⅰ及aVR導聯(lián)P波直立，aVF導聯(lián)P波倒置，P′R間期＞0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。右心房左心房ⅠⅡ、Ⅲ、aVFaVR本圖特征：粉色閃動光點為右房下部起源點，該部位形成起源其方向從右房下部到上部再到左房，故心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，aVR直立，P-R間期＞0.12秒.節(jié)律點在左房者，稱左房心律右心房左心房Ⅱ、Ⅲ、aVFV6ⅠaVRV1本圖特征：粉色閃動光點為左房下部起源點，該部位形成起源其方向從左房下部到上部再到右房，故心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導聯(lián)倒置，aVR直立，特別是V1導聯(lián)P波成正向，前部圓鈍，后部尖銳，P-R間期＞0.12秒.

來自左房后壁者，Ⅰ、V6導聯(lián)P波倒置，V1

導聯(lián)P波直立，具有前圓頂、后高尖特征；來自左房前壁時，V3～V6導聯(lián)P波倒置，V1導聯(lián)Ｐ波淺倒或雙向。本例心電圖：PⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R間期為0.15秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律

如果P形態(tài)、P-R間期，甚至心動周期有周期性變異，稱為游走心律，游走的范圍可達房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，R-R間期相等，無逆行P波。提示：竇房結(jié)內(nèi)游走心律

本例心電圖P1～5均直立，P波形態(tài)、幅度均略有不同，P-R間期均大于0.12秒，P-P間期亦有輕度不等，心率為43次/分。提示：竇性心動過緩竇房結(jié)內(nèi)游走心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，其變化過程為正常→低平→雙向→倒置→正常，即在同一導聯(lián)出現(xiàn)P波多種形態(tài)，并有逐漸演變的過程直至出現(xiàn)逆行P波，但P-R間期大于0.12秒。提示：竇房結(jié)-心房內(nèi)游走10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖為游走心律，從竇房結(jié)開始進入房室結(jié)，其進入房室結(jié)的標志是出現(xiàn)逆行P波，P-R間期小于0.12秒。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖是在交界性逸搏心律的基礎(chǔ)上，逆行P波間歇地在QRS波群前后出現(xiàn)，并有一系列演變過程。提示：交界性逸搏心律伴交界區(qū)內(nèi)游走心律2、交界性逸搏心律：是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40～60次/分，慢而規(guī)則。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS波群正常，在每組QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R間期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為59次/分，R-R間期相等，QRS正常，在QRS波群前后均無P波。提示：交界性逸搏心律10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS正常，在每組QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P間期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律本例心電圖為Ⅱ?qū)?lián)，未見竇性P波，為異位心律。QRS波群呈R型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為50次/分，在每個QRS波群后的ST段上可見一逆行P′波，R-P′間期0.14秒。提示：交界性逸搏心律3、室性逸搏心律：多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為20～40次/分，可以不十分規(guī)則。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖顯示P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，心房率為75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群寬大畸形，說明起源點位于心室。提示：1、竇性心律2、室性逸搏心律3、完全性房室傳導阻滯本例心電圖錄自于一急性心肌梗死，發(fā)生心臟驟停后所記錄的心電圖，顯示心率緩慢而規(guī)則，心室率為40次/分，QRS波群明顯增寬達0.18秒。整條圖中無P波，R-R間期絕對相等。提示：室性逸搏心律4、反復心律：反復心律或反復搏動的電生理基礎(chǔ)是房室交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路傳導。AA-VV心室交界區(qū)心房心房交界區(qū)心室本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生前向傳導阻滯，在竇性沖動形成時，該沖動緩慢通過一側(cè)房室交界區(qū)，在下傳心室的同時，又通過前向阻滯側(cè)的交界區(qū)逆?zhèn)鬟M入心房，形成房性反復搏動。本例心電圖為aVF導聯(lián)。竇性心律，P-P間期1.04秒，頻率58次/分，從第2組心搏開始P-R間期逐漸延長，當延長到0.24秒時，即第5組心搏，于QRS波群后出現(xiàn)一逆行P′波，R-P′間期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P′序列，由于房室傳導遲延到一定程度時，交界區(qū)的阻滯部位發(fā)生了前向傳導受阻，但沖動尚能通過另一部分交界區(qū)組織緩慢下傳，達交界區(qū)下方時再通過前向阻滯區(qū)逆行上傳至心房，因反復搏動的出現(xiàn)而終止了Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯的文氏現(xiàn)象。此逆行P′波出現(xiàn)較晚（R-P＞0.20秒）提示順、逆?zhèn)鞫加凶铚?。提示：竇性心律不完全性房室傳導阻滯伴房性反復搏動

有時交界性逸搏或交界性心律時，于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，這個激動逆行上傳的過程中，可以在房室結(jié)內(nèi)折返，又下傳心室。心房交界區(qū)心室AA-VV心室交界區(qū)心房本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導路線，其中一條發(fā)生逆向性傳導阻滯，在交界區(qū)形成沖動以后延著交界區(qū)一側(cè)前向傳導進入心室，逆向傳導緩慢進入心房，在進入心房同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側(cè)，前向傳導下傳并進入心室，形成心室第二次搏動，心電圖表現(xiàn)為在一次交界性異位搏動后有一逆行P，該逆行P波，再次下傳引起一個QRS波群，形成一種正常形態(tài)的QRS波群—逆行P波—正常QRS這樣一組搏動。本例心電圖為Ⅱ?qū)?lián)，R1、6、7其前無P波，時限0.09秒，提示為交界性異位搏動；其中R1、4、7、9后可見一逆行P′波，其逆P后繼以一QRS波群，夾有P′波的R-R間期為0.4秒，

說明交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路，其中一條通路有單向阻滯。當室上性激動沿正常路徑下傳心室，形成室上性QRS波群，再經(jīng)交界區(qū)另一側(cè)徑路較緩慢逆?zhèn)鬟M入心房，引起一個逆?zhèn)鱌′，同時又沿另側(cè)(單向阻滯)折返回來，通過交界區(qū)下傳心室，形成第2個QRS波群。這是交界區(qū)反復搏動形成的過程。提示：交界性逸搏交界性反復搏動

當折返激動傳抵心室時，如心室已脫離前一個交界性搏動引起的不應期，便可以產(chǎn)生一個QRS波群，因此，反復心律是“折返激動”的一個類型。本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生逆向傳導阻滯，在心室形成沖動以后，延著交界區(qū)一側(cè)逆向傳導心房，前向傳導返回心室，在進入心室同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側(cè)前向傳導，形成心室第二次搏動，心電圖表示為再一次室性異位搏動后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個QRS波群形成一種異常形態(tài)QRS-逆行P波—正常QRS波群—這樣一組搏動交界區(qū)心房心室AA-VV心室交界區(qū)心房本例心電圖為V2導聯(lián)：圖中R1～3心搏開始，一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，頻率平均為132次/分，其前無相關(guān)的P波，提示為室性心動過速。最后一次心搏為竇性搏動，P-R間期0.18秒，QRS時限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可見一逆行P′波，其后繼以一大致正常的QRS波群，時限在0.08秒左右，P′-R間期＞0.12秒，R-P′間期為0.33秒，呈異常QRS波群-逆P′-正常QRS波群序列，R′-R間期為0.46秒,考慮為室性激動逆行上傳至心房引起逆行P′波，同時在逆行傳導中在房室交界區(qū)內(nèi)發(fā)生了折返激動，再次下傳激動心室。提示：竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室性反復搏動伴室性融合波

如果兩個QRS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復心律，應稱為逸搏奪獲心律。10mm/mV25mm/秒Ⅱ本例心電圖第3、第5組QRS波群均在長周期后出現(xiàn)，QRS形態(tài)正常，前無P波，為交界性逸搏。第4、第6組QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關(guān)P波，P-R間期大于0.12秒，經(jīng)分析可確認這兩個P波（P3、P4)為竇性，因此第4、6個QRS波群應診斷為心室奪獲，也稱為偽反復心律備用工具&資料

如果兩個QRS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復心律，應稱為逸搏奪獲心律。本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導通路，其中一條發(fā)生逆向傳導阻滯，在心室形成沖動以后，延著交界區(qū)一側(cè)逆向傳導心房，前向傳導返回心室，在進入心室同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側(cè)前向傳導，形成心室第二次搏動，心電圖表示為再一次室性異位搏動后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個