醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 正常分娩(9版婦產(chǎn)科學(xué)課件)

正常分娩定義labor,delivery妊娠達(dá)到及超過28周（196日），胎兒及附屬物從臨產(chǎn)開始至全部從母體娩出的過程稱分娩第一節(jié)分娩動(dòng)因

一、炎癥反應(yīng)學(xué)說蛻膜-----免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子-----分娩

二、內(nèi)分泌控制理論孕婦方面前列腺素增加（重要因素）

甾體激素：雌激素

孕激素

縮宮素、縮宮素受體、子宮對(duì)縮宮素的敏感性分娩啟動(dòng)改變平衡誘發(fā)子宮收縮促宮頸成熟上調(diào)縮宮素受體表達(dá)升高胎兒-胎盤單位共同合成促使子宮功能改變刺激PGs產(chǎn)生，上調(diào)PGs促進(jìn)肌動(dòng)蛋白蓄積，增強(qiáng)子宮收縮增加子宮對(duì)縮宮素的敏感性，促進(jìn)宮頸成熟升高第一節(jié)分娩動(dòng)因

三、機(jī)械性刺激---子宮張力理論子宮內(nèi)容積子宮壁的伸展張力增加子宮壁收縮的敏感性妊娠末期羊水量胎兒不斷生長(zhǎng)，胎兒與子宮下段緊密、宮頸緊密接觸壓迫宮頸部神經(jīng)叢宮縮開始四、子宮功能性改變縮宮素縮宮素酶第二節(jié)決定分娩的因素影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素產(chǎn)力（一）子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）

1、節(jié)律性（子宮節(jié)律性收縮是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志）

2、對(duì)稱性和極性3、縮復(fù)作用retraction（二）腹肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程末期配以宮縮時(shí)運(yùn)用最有效，在第三產(chǎn)程亦可促使已剝離的胎盤娩出。（三）肛提肌收縮力：協(xié)助胎先露部在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)、頭仰伸、娩出以及胎盤的娩出產(chǎn)道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道產(chǎn)道（一）骨產(chǎn)道

1、骨盆各平面及徑線（1）骨盆入口平面：共有4條徑線

入口前后徑：真結(jié)合徑---胎先露入盆入口橫徑、入口左斜徑、入口右斜徑（2）中骨盆平面：中骨盆橫徑和中骨盆前后徑骨盆最小平面，最重要（3）骨盆出口平面：兩個(gè)三角形、

4條徑線出口前后徑平均約為11.5cm出口橫徑平均約為9cm胎先露部通過骨盆出口的徑線，與分娩關(guān)系密切前矢狀徑平均約為6cm、后矢狀徑平均約為8.5cm出口橫徑+后矢狀徑平>15cm----中等大小胎兒可分娩

骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶骨產(chǎn)道2、骨盆軸與骨盆傾斜度（1）骨盆軸為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線骨盆軸上段向下向后、中段向下、下段向下向前（2）骨盆傾斜度婦女直立時(shí)，骨盆人口平面與地平面所成的角度

骨盆軸真結(jié)合徑軟產(chǎn)道——子宮下段形成子宮下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長(zhǎng)形成子宮下段臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進(jìn)一步拉長(zhǎng)子宮下段達(dá)7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。

軟產(chǎn)道——子宮下段形成子宮下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長(zhǎng)形成子宮下段臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進(jìn)一步拉長(zhǎng)子宮下段達(dá)7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。

軟產(chǎn)道——宮頸管消失及宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)前宮頸管長(zhǎng)約2～3cm，臨產(chǎn)后由于宮縮牽拉及胎先露、前羊膜囊的直接壓迫，使宮頸內(nèi)口向上向外擴(kuò)張，宮頸管形成漏斗狀，隨后宮頸管逐漸變短、消失。前羊膜囊及胎先露部將陰道上部撐開。破膜以后胎先露部直接壓迫盆底，軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前向上彎曲的筒狀通道，陰道壁粘膜皺襞展平、陰道擴(kuò)張變寬。肛提肌向下及兩側(cè)擴(kuò)展，肌纖維逐步拉長(zhǎng)，使會(huì)陰由5cm厚變成2～4mm，以利胎兒通過。由于會(huì)陰體部承受壓力大，分娩時(shí)可造成裂傷。軟產(chǎn)道——骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化胎兒

——影響分娩及決定分娩難易程度胎兒大小胎位胎兒畸形

(一)胎兒大小

胎頭徑線

(1)雙頂徑(BPD):9.3cm(2)枕額徑：11.3cm(3)枕下前囟徑：9.3cm(4)枕頦徑：13.3cm(二)胎位;縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）(三)胎兒畸形胎兒

——影響分娩及決定分娩難易程度囪門是確定胎方位的重要標(biāo)志精神心理因素產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。情緒改變會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、先露下降受阻、產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。精神心理因素產(chǎn)婦一系列精神心理因素，能影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。情緒改變會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、先露下降受阻、產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。枕先露（LOA）的分娩機(jī)制1.銜接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)7.胎肩及胎兒娩出分娩機(jī)制（mechanismoflabor）指胎兒先露部在通過產(chǎn)道時(shí)，為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程枕先露（LOA）的分娩機(jī)制銜接（engagement)胎頭雙頂徑進(jìn)人骨盆人口平面，顱骨的最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。下降（descent)胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降俯屈（flexion)使胎兒下去頁(yè)更加接近胸部，使胎頭銜接時(shí)的枕額徑變?yōu)檎硐虑皣鑿絻?nèi)旋轉(zhuǎn)（internalrotation)枕部向母體中線方向旋轉(zhuǎn)45o達(dá)恥骨聯(lián)合后方，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。枕先露（LOA）的分娩機(jī)制仰伸（extension)當(dāng)胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，即以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、額相繼娩出。當(dāng)胎頭仰伸時(shí)，胎兒雙肩徑進(jìn)入骨盆人口左斜徑。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)（restitutionandexternalrotation）胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常解剖關(guān)系，胎頭枕部向母體左外旋轉(zhuǎn)45o稱復(fù)位。前肩向前向母體中線旋轉(zhuǎn)45o時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎兒枕部需在外繼續(xù)向母體左外側(cè)旋轉(zhuǎn)45o以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出：外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會(huì)陰體前緣娩出，胎體及下肢隨之娩出，完成分娩全部過程。第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程(一)先兆臨產(chǎn)：threatenedlabor1.不規(guī)律宮縮（又稱假臨產(chǎn)）（falselabor）①宮縮頻率不一致，持續(xù)時(shí)間短、間歇時(shí)間長(zhǎng)且無(wú)規(guī)律；②宮縮強(qiáng)度未逐漸增強(qiáng)；③常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失；④不伴有宮頸管短縮、宮口擴(kuò)張等；⑤給予鎮(zhèn)靜劑能將其抑制。2.胎兒下降感（lightening)由于胎先露部下降、人盆銜接使宮底降低。孕婦自覺上腹部較前舒適，下降的先露部可壓迫膀脫引起尿頻。3.見紅（show)分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而少量出血，與宮頸管內(nèi)的教液相混合呈淡血性勃液排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象。第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程(二)臨產(chǎn)的診斷

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產(chǎn)。

總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從規(guī)律宮縮開始直到胎兒、胎盤娩出的全過程。第一產(chǎn)程:firststageoflabor

又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。

①潛伏期為宮口擴(kuò)張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時(shí)。②活躍期為宮口擴(kuò)張的加速階段，可在宮口開至4-5cm即進(jìn)入活躍期，最遲至6cm才進(jìn)入活躍期，直至宮口開全（10cm）。此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)注0.5cm/h。

第二產(chǎn)程:secondstageoflabor又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。有硬脊膜外麻醉，初產(chǎn)婦：≤4h；經(jīng)產(chǎn)婦：≤3h；無(wú)硬脊膜外麻醉，初產(chǎn)婦：≤3h；經(jīng)產(chǎn)婦：≤2h

第三產(chǎn)程:thirdstageoflabor又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。一般約5～15分鐘，不超過30分鐘第五節(jié)產(chǎn)程處理與分娩第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

(一)臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮：30s/5-6min；50-60s/2-3min；60s/1-2min

2.宮口擴(kuò)張：潛伏期宮口擴(kuò)張速度較慢，活躍期速度加快

3.胎頭下降程度：決定陰道分娩的主要觀察項(xiàng)目4.胎膜破裂：自然分娩胎膜破裂多發(fā)生在宮口近開全時(shí)一旦胎膜破裂，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)胎心，并觀察羊水性狀（顏色和流出量），記錄破膜時(shí)間測(cè)量體溫。第一產(chǎn)程的觀察及處理子宮收縮----持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性和間歇時(shí)間（子宮放松情況）。胎心----宮縮間歇期聽，每次聽1分鐘潛伏期：應(yīng)每隔1～2小時(shí)一次；活躍期：15-30分鐘一次，高危妊娠或有胎兒異常情況應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)子宮頸口擴(kuò)張及先露部下降:最能說明產(chǎn)程進(jìn)展的指標(biāo)描記產(chǎn)程圖，畫出子宮頸口擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線。胎頭下降程度第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理觀察母體情況生命體征監(jiān)測(cè)：

血壓:在第一產(chǎn)程，應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量血壓1次。發(fā)現(xiàn)血壓升高者應(yīng)酌情增加測(cè)量次數(shù)，并給予處理。陰道流血：飲食：活動(dòng)與休息：排尿情況:鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿1次，因膀胱過度充盈影響子宮收縮及先露部下降。精神支持：

第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)自然破膜、人工破膜宮縮增強(qiáng)、排便感胎頭撥露胎頭著冠處理1．密切監(jiān)測(cè)胎心及宮縮：一般每10分鐘聽1次,或用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率和其基線的變化2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣3．接產(chǎn)準(zhǔn)備4．接產(chǎn)(1)會(huì)陰撕裂的誘因:會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快(2)接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會(huì)陰的同時(shí)，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過陰道口

(3)會(huì)陰切開指征:會(huì)陰過緊或胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)陰切開術(shù)。(4)會(huì)陰切開術(shù):包括會(huì)陰后-斜切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

接產(chǎn)步驟第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理胎盤剝離征象胎盤剝離及排出方式有兩種胎盤剝離的征象：宮體變硬成球形，宮底升高達(dá)臍上陰道外露的臍自行下降變長(zhǎng)陰道少量流血在恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，宮底升高，而外露的臍帶不回縮。第三產(chǎn)程的處理娩出胎盤后，檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無(wú)損傷。觀察產(chǎn)后一般情況，及產(chǎn)婦的宮縮陰道有無(wú)活動(dòng)性出血。會(huì)陰、陰道有無(wú)血腫。仔細(xì)檢查胎盤的胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，可以幫助發(fā)現(xiàn)副胎盤。因?yàn)楦碧ケP與正常胎盤分離，但兩者之間有血管聯(lián)系。新生兒的處理一般處理：新生兒出生后置于輻射臺(tái)上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去氣道粘液及羊水，當(dāng)確定氣道通暢仍未啼哭時(shí)，可用手撫摸新生兒背部或輕拍新生兒足底，待新生兒啼哭后，即可處理臍帶。新生兒阿普加評(píng)分:（Apgarscore）處理臍帶：其他處理:體格檢查、早吸允、登記、按手印腳印自學(xué)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩分娩鎮(zhèn)痛備用工具&資料新生兒的處理一般處理：新生兒出生后置于輻射臺(tái)上擦干、保暖。清理呼吸道：用吸球吸去氣道粘液及羊水，當(dāng)確定氣道通暢仍未啼哭時(shí)，可用手撫摸新生兒背部或輕拍新生兒足底，待新生兒啼哭后，即可處理臍帶。新生兒阿普加評(píng)分:（Apgarscore）處理臍帶：其他處理