新生兒PICC置管及并發(fā)癥

新生兒PICC置管及并發(fā)癥適應(yīng)癥缺乏血管通道，或傾向如：低體重兒高滲性或粘稠性液體，如TPN輸液泵或壓力輸液需長期治療如營養(yǎng)不良注意：ＰＩＣＣ不應(yīng)作為最后采取的方法,一些情況下應(yīng)作為建立靜脈通道的首選方法。第2頁,共40頁，星期六，2024年，5月

禁忌癥預(yù)穿刺點(diǎn)皮膚有感染不能確認(rèn)靜脈嚴(yán)重出血性疾病預(yù)穿刺側(cè)有外傷史或手術(shù)史第3頁,共40頁，星期六，2024年，5月PICC的局限性輸液速度受限，難以滿足急救、臨時(shí)血液透析等要求中心靜脈壓的測量準(zhǔn)確性較低有產(chǎn)生靜脈炎的可能對(duì)輸液壓力有一定限制第4頁,共40頁，星期六，2024年，5月難固定，普通靜脈通道保留時(shí)間短經(jīng)微小靜脈輸液可引起浸潤和外滲而致醫(yī)源性損傷輸入液體滲透壓受限制新生兒反復(fù)穿刺并發(fā)癥多:缺氧、體溫不恒定或感染等護(hù)理工作量大新生兒輸液常見問題第5頁,共40頁，星期六，2024年，5月保證了靜脈的通暢性，大大提高了早產(chǎn)兒、低體重兒的救治率方便的提供低體重兒靜脈營養(yǎng)，順利過渡到胃腸道喂養(yǎng)，減少住院時(shí)間避免了反復(fù)穿刺所造成的感染等并發(fā)癥，減少人為的過度刺激，降低氧和能量的消耗PICC解決了新生兒輸液的難題第6頁,共40頁，星期六，2024年，5月可選擇的靜脈多：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、顳淺靜脈、腋靜脈等PICC在新生兒中能廣泛應(yīng)用的原因?第7頁,共40頁，星期六，2024年，5月首選：貴要靜脈第二選：正中靜脈頭靜脈第三選：腋靜脈、頭皮靜脈第四選：頸外靜脈血管選擇第8頁,共40頁，星期六，2024年，5月新生兒PICC置管途徑的比較貴要靜脈肘正中靜脈頭經(jīng)脈橈靜脈腋靜脈顳淺靜脈并發(fā)癥有1034710無22544104拔管正常26657104非正常623410第9頁,共40頁，星期六，2024年，5月PICC頭部置管照片第10頁,共40頁，星期六，2024年，5月插管長度的確定(上腔靜脈）

方法Ⅰ：是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)；組③是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙方法Ⅱ：是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+1cm方法Ⅲ：從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至肱骨小結(jié)節(jié)，再至頸靜脈切跡，然后垂直向下至胸骨角第11頁,共40頁，星期六，2024年，5月PICC操作——穿刺前的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備：血管條件及全身狀況的評(píng)估向家屬解釋操作過程，取得病人的同意。簽署置管同意書核對(duì)醫(yī)囑：醫(yī)囑中應(yīng)該包括置管后的胸部X線檢查。用物：新生兒除插管用物外應(yīng)連接監(jiān)護(hù)設(shè)備及急救物品.必要時(shí)術(shù)前可使用鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、芬太尼).注意保暖：新生兒在紅外線輻射臺(tái)上進(jìn)行第12頁,共40頁，星期六，2024年，5月操作要點(diǎn)（穿刺點(diǎn)的消毒）按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，75％酒精棉棒×3次，范圍為整側(cè)肢體，再以2％碘伏棉棒×3次消毒對(duì)于年齡<2個(gè)月的嬰兒不建議使用氯已定（洗必泰）消毒皮膚避免對(duì)新生兒使用碘酊，因?yàn)樗鼘?duì)新生兒甲狀腺有潛在影響第13頁,共40頁，星期六，2024年，5月應(yīng)根據(jù)穿刺部位（如肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）選擇不同型號(hào)的臂板保證肢體處于功能位保證患兒的末梢循環(huán)通暢操作要點(diǎn)（固定）第14頁,共40頁，星期六，2024年，5月穿刺方法二（配有導(dǎo)絲的巴德產(chǎn)品可用）

也可采用Seldinger（導(dǎo)絲）方式放置穿刺進(jìn)入靜脈放置導(dǎo)絲至預(yù)定位置，撤去穿刺針沿導(dǎo)絲放置導(dǎo)管/可撕裂鞘/組織擴(kuò)張器撤去導(dǎo)絲和組織擴(kuò)張器（新生兒可不使用組織擴(kuò)張器）第15頁,共40頁，星期六，2024年，5月第16頁,共40頁，星期六，2024年，5月穿刺方法三病人外周血管條件差卻又必須置管時(shí)，可考慮靜脈切開。除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdown）的方法留置導(dǎo)管。CategoryⅠA第17頁,共40頁，星期六，2024年，5月護(hù)理第18頁,共40頁，星期六，2024年，5月護(hù)理（日常維護(hù)）敷料的更換：--穿刺后24h更換，以后每7天更換一次--新生兒應(yīng)遵循“必要時(shí)更換”的原則沖管--沖管液的最小量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍--使用不含防腐成分的生理鹽水--肝素鹽水濃度：1~10U第19頁,共40頁，星期六，2024年，5月封管液的配制肝素鈉鹽水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次1-2ml抗感染封管液：萬古霉素（有報(bào)道）不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CRBSI。特殊情況時(shí)可采取，例如：盡管采取了嚴(yán)格的無菌操作，長期留置帶袖套的、隧道式導(dǎo)管的患者仍發(fā)生多次CRBSI

CategoryⅡ第20頁,共40頁，星期六，2024年，5月Lock正確的封管1.封管的定義

給予正壓保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束后2.封管的溶液肝素(10-100u/ml)生理鹽水3.劑量

PICC封管量＝（導(dǎo)管容積＋外接器具容積）×2

一定要達(dá)到正壓封管,使管腔內(nèi)充滿封管液，可以避免血液返流。第21頁,共40頁，星期六，2024年，5月TurbulentFlowLaminarFlowClean正確的沖管采用脈沖式方法,推一下停一下,使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈第22頁,共40頁，星期六，2024年，5月Clean正確的沖管沖管的目的:保持導(dǎo)管通暢科學(xué)的沖管頻率:治療間歇期每7天一次(患者的疾病和個(gè)體差異)

輸注兩種不同的藥物之間(避免藥物配伍禁忌)抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物(TPN)，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液封管前文獻(xiàn)顯示沖管頻率和導(dǎo)管開口無關(guān)，正確的沖管技術(shù)是唯一標(biāo)準(zhǔn)

第23頁,共40頁，星期六，2024年，5月關(guān)于沖管重要的提示禁用10ML以下注射器PICC管不能用于CT室高壓注射造影劑不要用力沖管

當(dāng)沖管感覺費(fèi)力時(shí)（通常伴有輸液速度減慢），應(yīng)先抽回血,確定導(dǎo)管是否通暢,不要暴力沖管,否則壓力過大使導(dǎo)管破裂。

第24頁,共40頁，星期六，2024年，5月沖管與封管護(hù)理的正確步驟沖管

S生理鹽水

A藥物

S生理鹽水封管

S生理鹽水

A藥物

S生理鹽水H肝素液第25頁,共40頁，星期六，2024年，5月護(hù)理（日常維護(hù)）新生兒為防堵管，使用電子泵控制輸液速度乙醇和丙酮等物質(zhì)會(huì)對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)造成損傷，因此當(dāng)使用含該類物質(zhì)的溶液清潔護(hù)理穿刺點(diǎn)皮膚時(shí)，應(yīng)等待其完全干燥后再加蓋敷料避免使用剪刀第26頁,共40頁，星期六，2024年，5月警告使用10ml以上注射器護(hù)理（日常維護(hù)）第27頁,共40頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥的處理第28頁,共40頁，星期六，2024年，5月靜脈炎處理靜脈炎分級(jí)：1998年INS（IntravenousNursingSociety）分級(jí)1＋疼痛、紅或腫2＋疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋3＋疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋、靜脈變硬、條索可能的原因在導(dǎo)管穿刺過程中靜脈壁受到的刺激（物理性靜脈炎）（與穿刺技術(shù)有關(guān)）在小靜脈內(nèi)放置過大的或材料過硬的導(dǎo)管，持續(xù)刺激靜脈內(nèi)皮（與材質(zhì)有關(guān)）通過尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物（化學(xué)性靜脈炎）（與輸注藥物有關(guān)）第29頁,共40頁，星期六，2024年，5月

穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防第30頁,共40頁，星期六，2024年，5月與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動(dòng)置管后3天內(nèi)的活動(dòng)：－活動(dòng)的優(yōu)勢：促進(jìn)靜脈回流－活動(dòng)的劣勢：增加導(dǎo)管活動(dòng)的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動(dòng)，活動(dòng)量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動(dòng)－抬高患肢－減少活動(dòng)，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)－適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng)第31頁,共40頁，星期六，2024年，5月

抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）,每次

30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù);——可以預(yù)防性使用機(jī)械性靜脈炎的處理第32頁,共40頁，星期六，2024年，5月感染的處理和預(yù)防癥狀原因處理預(yù)防全身癥狀：反應(yīng)差、皮膚花斑、拒奶、腹脹等發(fā)熱、寒戰(zhàn)穿刺點(diǎn)或靜脈通路觸痛、發(fā)紅從穿刺點(diǎn)處滲出液體穿刺點(diǎn)疼痛穿刺點(diǎn)或上肢發(fā)熱早產(chǎn)兒免疫力低下導(dǎo)管周圍皮膚可能被感染其它疾病引起的發(fā)熱導(dǎo)管護(hù)理過程中清潔或無菌條件不足輸液管路或液體被污染導(dǎo)管穿刺過程中無菌條件不足如果發(fā)現(xiàn)流膿或滲液，注意其顏色、氣味和數(shù)量向醫(yī)生報(bào)告，并對(duì)穿刺點(diǎn)的創(chuàng)傷組織和/或從輸液管及周圍血管抽取的血液進(jìn)行培養(yǎng)拔除導(dǎo)管，如果醫(yī)生要求，則對(duì)導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)在操作靜脈輸液管路/肝素帽、更換敷料時(shí)，應(yīng)使用正確的洗手和無菌技術(shù)評(píng)估穿刺點(diǎn)和上肢靜脈通路出現(xiàn)的任何疼痛、發(fā)紅和腫脹。病人在剛出現(xiàn)征象時(shí)就早期干預(yù)重視導(dǎo)管穿刺過程中的無菌環(huán)境隨時(shí)保持敷料的清潔、干燥及密封第33頁,共40頁，星期六，2024年，5月預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點(diǎn)

對(duì)插管的醫(yī)生和護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn)留置中心靜脈導(dǎo)管的過程中，實(shí)施最大可能的無菌操作2%氯己定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管不是預(yù)防感染的有效措施常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，感染幾率若仍居高不下，可考慮使用抗感染藥物封管摘自：美國感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制定的

Guidelineforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.第34頁,共40頁，星期六，2024年，5月不要在穿刺點(diǎn)局部涂抹具有抗菌和消毒作用的藥膏來預(yù)防感染。CategoryⅠA。 聚維酮碘軟膏和莫匹羅星軟膏（百多邦）

不必使用液路內(nèi)置式過濾器來預(yù)防感染。 CategoryⅠA不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。

CategoryⅠA

幾點(diǎn)建議第35頁,共40頁，星期六，2024年，5月成人和小兒患者的CRBSI發(fā)生率均以感染例次/1000個(gè)導(dǎo)管留置日來表示，新生兒ICU注意按照出生體重對(duì)患者進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)分，以便比較感染率的變化。CategoryⅠB。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)抗感染導(dǎo)管用于＞3kg小兒，但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重＜3kg的嬰兒。對(duì)于小兒患者，更換敷料時(shí)導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)較大，必須權(quán)衡考慮更換敷料間隔。CategoryⅠB。與成人不同的是導(dǎo)管留置時(shí)間延長不增加靜脈炎發(fā)生率。對(duì)小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他穿刺點(diǎn)比較，股靜脈置管發(fā)