醫(yī)保結(jié)算清單分析與質(zhì)控

醫(yī)保結(jié)算清單分析與質(zhì)控醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證，在國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的文件中，對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單各項(xiàng)填寫，進(jìn)行了詳細(xì)說明和指導(dǎo)。如果填寫不規(guī)范，不符合醫(yī)保的要求，很有可能出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況，直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。一、醫(yī)保結(jié)算清單三大功能醫(yī)保結(jié)算清單實(shí)際上是在國(guó)家2011版住院病案首頁(yè)、2019版醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算單等其他結(jié)算憑證的基礎(chǔ)上增加了用于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的部分形成的。其主要有三大功能。一是用于醫(yī)保審核與結(jié)算。通過構(gòu)建診療規(guī)則庫(kù)，將住院診療信息和醫(yī)療收費(fèi)信息匹配分析，對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為稽核并做扣款等方式處理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。二是為DRG/DIP付費(fèi)提供統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，是各地醫(yī)保局DRG/DIP數(shù)據(jù)采集的“唯一來源”。醫(yī)保結(jié)算清單的使用可以規(guī)范院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作制度，有利于院內(nèi)進(jìn)行成本管理、臨床路徑管控。三是方便醫(yī)保局進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)保結(jié)算清單通過統(tǒng)一全國(guó)各地結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，可為CHS-DRG/DIP的細(xì)分規(guī)范提供統(tǒng)一、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，方便后期國(guó)家醫(yī)保局對(duì)權(quán)重、費(fèi)率的測(cè)算，也方便為不同地區(qū)醫(yī)院提供科學(xué)對(duì)標(biāo)數(shù)據(jù)。此外，還為推動(dòng)全國(guó)臨床路徑建立，提供了大數(shù)據(jù)支撐。二、適用范圍醫(yī)保結(jié)算清單具備普適性，能滿足各種類型醫(yī)保結(jié)算需求：L醫(yī)院類型：各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu).服務(wù)類型：門急診住院、日間手術(shù)、門診慢特病.支付方式：現(xiàn)行各類醫(yī)保支付方式三、清單與首頁(yè)差異聚焦Ol目的不同醫(yī)保清單：申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單，開展大數(shù)據(jù)分析的重要工具。病案首頁(yè)：提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療管理控制，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)。02設(shè)計(jì)思路醫(yī)保清單遵循“適用性、一致性、規(guī)范性”原則，而病案首頁(yè)遵循“可及性、科學(xué)性、客觀性、便捷性”原則。03填寫規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷的定義是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r），突出醫(yī)療資源消耗；而病案首頁(yè)主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，突出疾病難易程度。四、清單質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn).合規(guī)性問題：疾病與年齡/性別/體重沖突、主要診斷與主要手術(shù)不匹配、疾病編碼沖突.低碼高編：費(fèi)用與診斷/手術(shù)的關(guān)聯(lián)性、主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、診斷/手術(shù)過度編碼.高碼低編：費(fèi)用與診斷/手術(shù)的關(guān)聯(lián)性、主要診斷/主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、診斷/手術(shù)遺漏.完整性問題：結(jié)算清單上傳接口醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映患者診療、醫(yī)療收費(fèi)等信息。在填寫過程中，第一部分的基礎(chǔ)信息和第四部分的財(cái)務(wù)信息，無論是住院患者，還是門診的慢特病患者，都必須填寫相關(guān)信息。針對(duì)不同的疾病診斷，特別需要注意對(duì)應(yīng)其分類與代碼，具體如下：.西醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》，.手術(shù)和操作代碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》,.中醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)診斷分類與代碼》，.門診慢特病病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障門