類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué))

第二節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。其特征為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程。其病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生、形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟器官損害。本病分布廣泛，歐美國(guó)家的患病率為1%,我國(guó)為0.32%~0.36%,是造成我國(guó)人群勞動(dòng)力喪失和致殘的主要病因之一。RA可發(fā)生于任何年齡，30-50歲女性多發(fā)，男女患病比例約為1：3。本病與中醫(yī)學(xué)的“痹證”相似，屬于“頑痹”“歷節(jié)”等范疇?！静∫虿±怼恳?、西醫(yī)病因病理（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.感染因素尚未被證實(shí)有導(dǎo)致本病的直接感染因子，但目前認(rèn)為一些感染因素（病毒、支原體、細(xì)菌等）可能通過(guò)分子模擬等機(jī)制導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。2.遺傳因素流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)RA患者的一級(jí)親屬發(fā)生RA的概率為11%,單卵雙生子同時(shí)患RA的概率為12%~30%,而雙卵攣生子同患RA的概率僅為4%。許多地區(qū)和國(guó)家研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關(guān)。3.免疫因素免疫紊亂被認(rèn)為是RA主要的發(fā)病機(jī)制，以活化的CD+打細(xì)胞和MHC-II型陽(yáng)性的抗原遞呈細(xì)胞（antigenpresentingcell,APC）浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜為特點(diǎn)。關(guān)節(jié)滑膜組織的某些特殊成分或體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)也可能作為自身抗原被APC呈遞給活化CD+4T細(xì)胞，啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生大量細(xì)胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1是引起RA全身癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細(xì)胞因子，是造成C反應(yīng)蛋白和血沉升高的主要因素。另外，B細(xì)胞激活分化為漿細(xì)胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白與類風(fēng)濕因子（rheu-matoidfactor,RF）形成的免疫復(fù)合物，經(jīng)補(bǔ)體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過(guò)量的Fas分子或Fas分子與Fas配體比值的失調(diào)都會(huì)影響到滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎癥得以持續(xù)。（二）病理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。急性期滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜下層小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期滑膜變得肥厚，形成絨毛樣突起（又名血管翳，具有極大的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)），突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)?；は聦佑写罅苛馨图?xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。還可出現(xiàn)新生血管和大量被激活的成纖維細(xì)胞以及隨后形成的纖維組織。血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為血管炎后的一種肉芽腫性反應(yīng)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織，組織間含大量淋巴組織和漿細(xì)胞。二、中醫(yī)病因病機(jī)本病發(fā)病多因先天稟賦不足，或勞逸不當(dāng)，正氣虧損,風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，日久氣滯致瘀，津停為痰，瘀血痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，深入關(guān)節(jié)筋骨，甚則危害臟腑。因先天稟賦不足，或因勞逸不當(dāng)，耗傷正氣，或因產(chǎn)后氣血虧虛，導(dǎo)致外邪乘虛而入。正如《濟(jì)生方痹》云：“皆因體虛，媵理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！?.正氣虧虛戶外作業(yè)、冒雨涉水、久居陰冷、出入冷庫(kù)、坐臥潮濕等導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪入侵，痹阻經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，發(fā)為本病。2.風(fēng)寒濕侵外感風(fēng)濕熱邪，或風(fēng)寒濕痹，郁久化熱，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，發(fā)為本病。3.風(fēng)濕熱侵正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，或飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，水濕不化精微，反聚為痰，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，深入筋骨，侵襲臟腑，發(fā)為本病。4.痰凝血瘀總之，正氣不足是本病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，外邪侵襲是本病發(fā)生的外在條件。病初以邪實(shí)為主，病久傷正則虛實(shí)夾雜，若正虛邪盛則病情進(jìn)入難治階段。病位在關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，與肝、脾、腎密切相關(guān)。【臨床表現(xiàn)】本病的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，從輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇發(fā)展的進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎，以及全身性血管炎表現(xiàn)均可出現(xiàn)。本病多以緩慢隱匿的方式起病，常伴有晨僵、低熱，也可見高熱、乏力、貧血、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)患者則急劇起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)對(duì)稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.晨僵晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，日間靜止不動(dòng)后也可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)者意義較大。95%以上的RA均有晨僵。晨僵常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一，只是主觀性很強(qiáng)。2.關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，最常出現(xiàn)在腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)，為對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛，時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。3.關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱性。4.關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者。因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。5.特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動(dòng)受限，有時(shí)因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受壓；肩、髄關(guān)節(jié)受累最常見的癥狀是局部疼痛和活動(dòng)受限，髄關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛；有1/4的RA患者出現(xiàn)額頜關(guān)節(jié)受累，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者張口受限。6.關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都可引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響生活的程度分為四級(jí):I級(jí):能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；II級(jí):可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；HI級(jí):可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限；IV級(jí):日常生活的自理和參與工作的能力均受限。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有20%~30%的患者于關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任何系統(tǒng)；RA肺部表現(xiàn)多為肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎；RA是發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。類風(fēng)濕血管炎累及冠狀動(dòng)脈時(shí)并發(fā)冠心病、心肌梗死、血管炎，而累及心臟微小血管時(shí)，其發(fā)病更為隱匿和兇險(xiǎn)；RA患者也可出現(xiàn)心包炎和心臟瓣膜病變；本病小血管炎可導(dǎo)致多發(fā)性單神經(jīng)炎；本病引發(fā)寰樞椎半脫位則可導(dǎo)致脊髓受壓；滑膜炎導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓出現(xiàn)腕管綜合征；偶有患者發(fā)生輕微膜性腎病、腎小球腎炎等表現(xiàn)；30%~40%本病患者出現(xiàn)繼發(fā)的干燥綜合征；本病可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血；Felty綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.血常規(guī)常見輕至中度貧血，活動(dòng)期患者血小板可增高。2.炎性標(biāo)志物血沉(erythrocytesedimentationrate,ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在疾病活動(dòng)期常升高，并與病情活動(dòng)度相關(guān)。3.類風(fēng)濕因子(RF)可分為IgM型、IgG型、IgA型RF,70%患者血清檢測(cè)IgM型RF陽(yáng)性。RF是RA的非特異性抗體，診斷RA必須與臨床表現(xiàn)結(jié)合。4.抗角蛋白抗體譜抗核周因子(anti-perinuclearfactor,APF)抗體、抗角蛋白抗體(anti-keratinantibody,AKA)、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrinantibody,AFA)、抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-cycliccitrullinatedpeptide,CCP)抗體等，對(duì)RA的診斷和預(yù)后評(píng)估有重要意義。5.關(guān)節(jié)滑液檢查正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過(guò)3.5mL。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞數(shù)明顯升高，可達(dá)(2000-7500)*106/L,且以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。6.影像學(xué)檢查(1)X線檢查雙手、腕關(guān)節(jié)以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片對(duì)本病的診斷有重要意義。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度可將X線改變分為四期：1期，在關(guān)節(jié)兩端可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影；II期，由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄；m期，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，可見囊性變和骨侵蝕；IV期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直。（2）磁共振成像（MRI）MRI在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線，近年已越來(lái)越多地應(yīng)用到RA的診斷中。MRI可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜水腫、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于RA的早期診斷。（3）超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像（CDFI）和彩色多普勒能量圖（CDE）能直觀地檢測(cè)關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，具有很高的敏感性。【診斷與鑒別診斷】一、診斷RA的診斷一般參照1987年修訂的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofRheumatology,ACR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn):①晨僵至少1小時(shí)（26周）；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（26周）；③腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（26周）；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（26周）；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變，包括骨侵蝕及脫鈣；⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度＞1:20）。有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。1987年標(biāo)準(zhǔn)過(guò)多依賴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和骨侵蝕等代表疾病嚴(yán)重度和活動(dòng)性的特征，不利于早期診斷。骨質(zhì)破壞為不可逆生理過(guò)程，因此治療RA的主要目標(biāo)之一即為預(yù)防骨質(zhì)破壞。臨床醫(yī)師應(yīng)盡早開始RA治療以達(dá)上述目標(biāo)，這意味著須在患者滿足1987年標(biāo)準(zhǔn)前即開始早期治療。2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EuropeanLeagueAgainstRhumatism,EULAR）提出了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，即:至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）,同時(shí)排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物四個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分6分以上也可診斷RA。（1）受累關(guān)節(jié)1個(gè)中大關(guān)節(jié)（0分）；2~10個(gè)中大關(guān)節(jié)（1分）;1~3個(gè)小關(guān)節(jié)（2分）；4~10個(gè)小關(guān)節(jié)（3分）；超過(guò)10個(gè)關(guān)節(jié)，至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)（5分）。（2）血清學(xué)RF和抗CCP均陰性（0分）；RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性，低滴度定義為超過(guò)正常上限，但不高于3倍正常值上限（2分）；RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性，高滴度定義為超過(guò)3倍正常上限（3分）。（3）滑膜炎持續(xù)時(shí)間少于6周（0分）；6周或更長(zhǎng)的時(shí)間（1分）。（4）急性時(shí)相反應(yīng)物CRP和ESR均正常（0分）；CRP或ESR增高（1分）。注:在每個(gè)部分內(nèi)，取病人符合條件的最高分。例如，患者有5個(gè)小關(guān)節(jié)和4個(gè)大關(guān)節(jié)受累，評(píng)分為3分。二、鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上者，主要累及膝、股等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹和積液。骨關(guān)節(jié)炎患者的ESR多為輕度增快，RF陰性或低滴度陽(yáng)性。X線顯示關(guān)節(jié)邊緣增生或骨贅形成，晚期由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中年男性，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。本病患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性重癥者可在關(guān)節(jié)周圍和耳郭等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。3.銀屑病關(guān)節(jié)炎該病以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累更為常見，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，可有關(guān)節(jié)畸形，30%~50%的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性指間關(guān)節(jié)炎，RF多為陰性。4.強(qiáng)直性脊柱炎本病以青年男性多發(fā)，主要侵犯甑骼關(guān)節(jié)及脊柱，部分患者可出現(xiàn)以膝、踝、髓關(guān)節(jié)為主的非對(duì)稱性下肢大關(guān)節(jié)腫痛。該病常伴有肌腱端炎，HLA-B27可陽(yáng)性，而RF陰性。甑骼關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對(duì)診斷有重要意義。5.其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎SS及SLE等其他風(fēng)濕病均可有關(guān)節(jié)受累。但是這些疾病多有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征性自身抗體，一般無(wú)骨侵蝕。不典型的RA還需要與感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎鑒別?！局委煛恳?、治療思路類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則是早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化治療。達(dá)標(biāo)治療是達(dá)到臨床緩解（沒有明顯的炎癥活動(dòng)癥狀和體征）或疾病低活動(dòng)度（防止結(jié)構(gòu)損害，保持機(jī)體功能和社會(huì)角色，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量）。個(gè)體化治療是通過(guò)階段性評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性，調(diào)整治療方案，提高臨床效果，從而使其療效達(dá)標(biāo)。中西醫(yī)結(jié)合治療在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中優(yōu)勢(shì)顯著，根據(jù)病程及疾病類型不同，可選擇以下治療策略。1.發(fā)病初期（一般為病程3個(gè)月以內(nèi)），可以中藥治療為主，按照中醫(yī)辨證論治的原則，口服中藥湯劑配合外治法，包括中藥外敷、理療等，同時(shí)可給予針灸治療。治療過(guò)程中，定期觀察臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整治療方案。關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重者，可加用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）o病情進(jìn)展迅速者，可加用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。雷公藤多昔適用于該階段的非育齡期患者。2.病情進(jìn)展迅速者以NSAIDs控制關(guān)節(jié)腫痛的癥狀，以DMARDs控制病情的進(jìn)展。此階段病情按中醫(yī)辨證以濕熱瘀阻證為主，以清熱解毒、疏風(fēng)化濕、活血通絡(luò)為治法。3.緩解期可用DMARDs與中藥聯(lián)合，以控制病情，防止復(fù)發(fā)。晚期有關(guān)節(jié)畸形者，配合理療及其他康復(fù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，有貧血及臟器損害者，以中藥扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫功能。二、西醫(yī)治療（一）一般性治療包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。臥床休息只適宜于發(fā)熱、急性期以及內(nèi)臟受累的患者。（二）藥物治療根據(jù)藥物的性能，治療RA的常用藥物可分為四大類:非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥①M(fèi)ARDs)、糖皮質(zhì)激素和生物制劑。1.非由體類抗炎藥NSAIDs具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，是改善關(guān)節(jié)癥狀的常用藥物，但不能改善病情進(jìn)展，必須與改善病情藥同服。①布洛芬:每日劑量為1.2~3.2g,分3~4次服用；②雙氯芬酸:每日劑量為75~150mg,分2~3次服用；③塞來(lái)昔布:每日劑量為200~400mg,分1~2次服用；④美洛昔康:每日劑量為7.5~15mg,分1~2次服用;⑤荼普生:每日劑量為0.5~1.0g,分2次服用；⑥洛索洛芬:每日劑量120mg,分2次服用。此類藥物的不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。使用中應(yīng)注意種類、劑量和劑型的個(gè)體化；盡可能用最低有效量、短療程；一般先選用一種NSAIDs,足量應(yīng)用1~2周無(wú)效時(shí)再換用另一種制劑，避免同時(shí)服用2種或2種以上NSAIDs;對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性C0X-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAIDS。2.改善病情抗風(fēng)濕藥本類藥物起效時(shí)間長(zhǎng)，臨床癥狀的明顯改善需1~6個(gè)月，有延緩和改善病情進(jìn)展的作用。(1)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是目前治療RA的首選藥物。它可抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，抑制噤吟合成，同時(shí)具有抗炎、免疫抑制作用。每周劑量為7.5~20mg,以口服為主(1日之內(nèi)服完)，亦可靜注或肌注。4~6周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、腎損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等。(2)柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ）劑量為每日2~3g,分2次服用，由小劑量開始，會(huì)減少不良反應(yīng)。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。(3)來(lái)氟米特(leftunomide,LEF)50mg,每日1次，口服，3天以后10~20mg,每日1次。主要用于病程較長(zhǎng)、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。(4)羥氯喳用于病程較短、病情較輕的患者。對(duì)于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，2~3個(gè)月見效。用法為羥氯喳100~200mg,每日2次，不良反應(yīng)為視網(wǎng)膜病變與心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)定期檢查眼底和心電圖。3.生物制劑可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子-a(TNF-a)拮抗劑、IL-1和IL-6拮抗劑、抗CD20-抗以及T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑等。(1)TNF-a拮抗劑包括依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗。此類藥起效快，能抑制骨破壞。依那西普的用法是25mg,皮下注射，每周2次，或50mg,每周1次。英夫利西單抗的用法是3~10mg/kg,第0、2、6周各1次，之后每4~8周1次，劑量為3mg/kg。阿達(dá)木單抗用法是每次40mg,皮下注射，每2周1次。(2)IL-6拮抗劑托珠單抗(tocilizumab)主要用于中重度RA,對(duì)TNF-a拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4~8mg/kg,靜脈輸注，每4周1次。(3)IL-1拮抗劑阿那白滯素(anakinra),推薦劑量為100mg/d,皮下注射。生物制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)逬行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。4.糖皮質(zhì)激素其強(qiáng)大的抗炎作用能迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀及全身炎癥，RA使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)采用中小劑量(強(qiáng)的松＜20mg/d)、短療程，作為DMARDs起效前的“橋梁”。使用糖皮質(zhì)激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs,若伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可短期使用中到大量激素(強(qiáng)的松30~40mg/d),一旦緩解迅速減至小劑量維持(強(qiáng)的松＜10mg/d)。關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但可能增加關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，一年內(nèi)不宜超過(guò)3次。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松，警惕感染、高血壓、血糖增高等副作用。(三)外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形09:18|Lb963/1302并失去功能的關(guān)節(jié)?；で谐g(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)，所以必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。三、中醫(yī)治療（一）辨證論治癥狀:肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛，腫脹重著，屈伸不利。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡或浮緩。治法:祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。方藥:羌活勝濕湯加減。風(fēng)邪偏盛、關(guān)節(jié)游走疼痛者，加桑枝；濕邪偏盛、關(guān)節(jié)腫脹者，加白芥子、茯苓。病在頸項(xiàng)上肢者，加姜黃、葛根，病在下肢者，加牛膝、木瓜。1.風(fēng)濕痹阻證癥狀:肢體關(guān)節(jié)冷痛、腫脹，遇寒加重，得溫痛減，關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利，晨僵、畏寒。舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈弦緊、弦緩或沉等。治法:溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥:烏頭湯加減。關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，加嶄蛇搜風(fēng)通絡(luò)，關(guān)節(jié)冷痛明顯者，加附子、干姜。2.寒濕痹阻證癥狀:關(guān)節(jié)紅腫熱痛，晨僵，發(fā)熱，口渴，納呆，大便黏滯不爽，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法:清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。方藥:宣痹湯合三妙散加減。關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加海桐皮通絡(luò)化濕，發(fā)熱明顯者，加金銀花、白花蛇舌草、連翹。3.濕熱痹阻證癥狀:關(guān)節(jié)腫痛日久不消，屈伸受限，肢體頑麻，晨僵，皮下結(jié)節(jié)，肌膚紫暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白或厚膩，第二節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎脈沉細(xì)澀或沉滑。治法:活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方藥:身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，加乳香、延胡索、土鱉蟲。伴見血管炎者